预防性皮肤的护理个案.docVIP

一例长期卧床患者压力性损伤预防性皮肤护理个案

一、病例介绍

患者李XX，女性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期口服降压药及胰岛素治疗。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，Barthel指数评分20分，完全依赖他人护理。患者骶尾部皮肤完整，局部略有发红，指压褪色，无破损及渗液，Braden评分（压疮风险评估量表）为10分，属于高风险人群。

二、护理评估与问题分析

1.压力性损伤风险因素分析

力学因素：患者长期卧床，右侧肢体无法自主活动，骶尾部、足跟等骨隆突处持续受压，局部组织缺血缺氧。

皮肤状况：患者皮肤弹性差，因糖尿病导致末梢循环不良，皮肤营养供给不足，易出现破损。

营养状况：患者食欲差，白蛋白水平30g/L（正常参考值35-50g/L），存在低蛋白血症，影响皮肤修复能力。

潮湿刺激：患者因尿失禁需长期使用纸尿裤，局部皮肤易受尿液刺激，增加皮肤浸渍风险。

2.护理问题

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、营养不良、潮湿刺激有关。

舒适改变：与局部受压、皮肤不适有关。

知识缺乏：患者及家属对压力性损伤预防知识了解不足。

三、护理目标

患者住院期间不发生压力性损伤，皮肤保持完整、清洁、干燥。

患者及家属掌握压力性损伤预防的相关知识和技能。

改善患者营养状况，提高皮肤抵抗力。

四、护理措施实施

（一）体位管理：减少局部压力与剪切力

定时翻身：采用2小时翻身法，建立翻身记录卡，记录翻身时间、体位及皮肤情况。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损。

体位支撑：使用软枕、泡沫垫等辅助工具，在患者背部、肢体空隙处放置支撑物，使身体处于功能位，减轻骨隆突处压力。例如，侧卧时在背部垫软枕，使身体与床面呈30°角，避免90°侧卧导致大转子处受压。

抬高床头限制：患者进食或治疗时需抬高床头，但不超过30°，且时间不超过30分钟，防止剪切力对骶尾部皮肤的损伤。

（二）皮肤护理：保持皮肤清洁与干燥

清洁护理：每日用温水清洁皮肤，尤其注意会阴部、腋窝等褶皱部位。清洁时使用中性清洁剂，避免用力擦拭，清洁后用柔软毛巾轻轻拍干。

失禁护理：为患者更换透气性好的纸尿裤，每次排便后及时清洁皮肤，涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），形成保护膜，减少尿液刺激。

皮肤检查：每日进行全身皮肤检查，重点观察骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突处，记录皮肤颜色、温度、有无发红或破损，发现异常及时处理。

（三）减压设备应用：优化支撑表面

床垫选择：为患者更换防压疮气垫床，通过交替充气/放气改变压力分布，减轻局部受压。

局部减压：在足跟、骶尾部等易受压部位使用泡沫减压贴，减少局部压力。对于长期受压的部位，可使用水胶体敷料保护。

（四）营养支持：改善皮肤营养状态

饮食指导：与营养师共同制定饮食计划，增加蛋白质、维生素及矿物质摄入。例如，每日摄入鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白，多吃新鲜蔬菜水果补充维生素C和锌，促进皮肤修复。

营养补充：遵医嘱给予白蛋白静脉输注，每周2次，提高血浆胶体渗透压，改善皮肤营养。

（五）健康教育：提升预防意识与能力

知识宣教：向患者及家属讲解压力性损伤的危害、预防方法及早期症状识别。发放图文并茂的健康手册，内容包括翻身方法、皮肤清洁技巧等。

技能培训：指导家属正确协助患者翻身、更换纸尿裤及皮肤护理的方法，现场示范并让家属操作练习，确保其掌握。

心理支持：鼓励患者及家属参与护理过程，增强其信心，积极配合预防措施。

五、护理效果评价

1.皮肤状况

患者住院2周后，骶尾部皮肤发红消退，无破损及渗液，皮肤保持清洁干燥。出院时Braden评分提升至14分，压力性损伤风险降至中度。

2.营养状况

患者食欲改善，白蛋白水平升至34g/L，接近正常范围，皮肤弹性有所恢复。

3.知识掌握情况

患者家属能正确复述翻身方法、皮肤护理要点，并能独立完成翻身操作，对压力性损伤预防知识的知晓率达90%以上。

六、护理体会与反思

预防为主：压力性损伤的预防关键在于早期识别风险，采取综合措施。本例中通过Braden评分及时发现高风险，针对性实施护理，有效避免了损伤发生。

多学科协作：联合营养师进行营养支持，是改善患者皮肤状况的重要环节。低蛋白血症的纠正直接影响皮肤修复能力，需重视营养干预。

家属参与：患者出院后仍需长期护理，家属的配合至关重要。通过健康教育提升家属的护理能力，可延续预防效果，减少出院后压力性损伤的发生。

持续改进：护理过程中需动态评估患者情况，根据皮肤变化调整护理措施。例如，患者皮肤发红时，可增加翻身频率至1小时1次，或更换更有效的减压设备。

七、出院指导

居家护理：指导家属继续保持2小时翻身，使用减压床垫