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肩袖撕裂术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日15:00

地点：骨科病房3床

患者：李XX，男，56岁，住院号：2025XXXX

诊断：右侧肩袖撕裂（冈上肌为主），右侧肩峰撞击综合征

手术方式：右侧肩关节镜下肩袖修补术+肩峰成形术

手术时间：2025年12月18日10:00-12:30

查房人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、规培医生陈XX

二、责任护士汇报病史及护理情况

（一）现病史

患者因“右侧肩部疼痛伴活动受限3月，加重1周”入院。3月前无明显诱因出现右侧肩部疼痛，抬臂至60°-120°时疼痛加剧（疼痛弧征阳性），夜间痛明显影响睡眠。外院MRI提示“右侧冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂范围约1.2cm×0.8cm，肩峰下间隙狭窄”。入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于12月18日在全麻下行肩关节镜手术，术后安返病房，予心电监护、吸氧、静脉补液等支持治疗。

（二）术后病情及护理措施

生命体征监测：术后6小时内每30分钟监测血压、心率、血氧饱和度，生命体征平稳（BP125/75mmHg，HR78次/分，SpO299%），6小时后改为每小时监测，目前无异常。

伤口及引流管护理：右侧肩关节敷料清洁干燥，无渗血渗液；关节腔引流管1根，妥善固定于床旁，引流液呈淡红色，术后24小时引流量约80ml，遵医嘱于术后48小时（12月20日14:00）拔除引流管。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛泵（PCA）镇痛，配方为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。患者疼痛评分（NRS）：术后6小时为2分，术后24小时为1分，未出现恶心、呕吐等不良反应。今日（12月21日）停PCA，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid。

体位护理：术后予右侧肩关节外展支具固定（外展角度30°，前屈15°），睡觉时垫软枕抬高患肢，避免压迫术侧；卧床时保持患肢高于心脏水平，促进静脉回流，预防肿胀。

功能锻炼：

术后0-3天：指导患者进行握拳-松拳训练（每小时10次）、腕关节屈伸训练（每次10分钟，每日3次），预防手部肿胀及肌肉萎缩。

术后第3天（今日）：开始肘关节主动屈伸训练（屈肘90°-伸直，每次15分钟，每日3次），训练时保持肩关节外展支具固定，避免肩关节活动。

饮食与睡眠：患者术后6小时进食流质饮食，逐渐过渡至普食，饮食清淡易消化，每日饮水约1500ml；睡眠质量较术前改善，夜间可连续睡眠5-6小时。

心理护理：患者对术后康复进度存在一定焦虑，责任护士每日耐心解释康复训练的重要性及预期目标，目前患者情绪稳定，能主动配合护理。

三、患者评估（查房时现场评估）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，应答切题。体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

（二）专科评估

疼痛评估：NRS评分1分（静息时无明显疼痛，活动肘关节时轻微酸痛）。

肩关节情况：外展支具固定良好，肩周无明显肿胀，伤口愈合良好，无红肿、渗液，局部皮温正常。

肢体活动：

手部：握拳、松拳有力，末梢循环良好（指端红润，毛细血管充盈时间2秒）。

腕关节：主动屈伸范围正常（0°-90°）。

肘关节：主动屈伸范围可达0°-120°，活动时无明显阻力。

心理状态：对康复训练的依从性良好，但询问“何时能抬胳膊吃饭”，表现出对日常生活能力恢复的迫切需求。

四、护理问题及护理计划

（一）现存护理问题

知识缺乏：缺乏术后康复训练的系统知识，如训练强度、频率及注意事项。

潜在并发症风险：肩关节僵硬、肌肉萎缩（与术后制动及活动减少有关）。

（二）护理计划及措施

护理问题

护理目标

护理措施

效果评价（预期）

知识缺乏

患者及家属能掌握术后1-2周康复训练内容

1.发放《肩袖修补术后康复手册》，图文讲解训练动作；

2.每日床边示范训练方法，指导家属协助监督；

3.每周组织康复知识小讲座，解答患者疑问。

术后1周患者能独立完成指定训练动作

潜在并发症：肩关节僵硬

术后2周内维持肩关节活动度，避免僵硬

1.严格按康复计划执行训练，避免过早负重或过度活动；

2.每日观察肩关节肿胀情况，必要时予冷敷（每次15分钟，每日2次）；

3.定期评估肩关节活动度，及时调整训练方案。

术后2周肘关节活动度维持正常，肩关节无僵硬

五、健康教育重点

（一）康复训练指导（分阶段）

术后0-2周（制动期）：

核心目标：预防肿胀、肌肉萎缩，维持关节活动度。

训练内容：

手部：握拳-松拳（每小时10次）、手指屈伸（每次5分钟，每日4次）。

腕部：主动屈伸、旋转（每次10分钟，每日3次）。

肘部：主动屈伸（每次15分钟，每日3次），避免用力过猛。

禁忌：肩关节主动活动、提重物、外展或前屈超过支具限制角度。

术后