腰椎术后病人的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后患者的个案护理报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，56岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢麻木、放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，休息后可缓解，未规律治疗。1周前因弯腰搬重物后症状加重，行走困难，夜间痛醒，遂至我院就诊。

（二）诊疗经过

入院后完善腰椎MRI检查，提示L4/5椎间盘突出（中央偏左型），压迫左侧神经根。经骨科团队评估，患者符合手术指征，于入院后第3天在全麻下行L4/5椎间盘摘除+椎间融合内固定术。手术过程顺利，术后安返病房，予心电监护、吸氧、静脉补液及抗生素预防感染等治疗。

二、护理评估

（一）术后即时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液；留置负压引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml，引流管通畅，固定妥善。

疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者主诉腰部切口疼痛评分为6分（中度疼痛），左下肢放射痛较术前明显缓解，评分为2分。

神经功能：左下肢肌力4级（术前3级），感觉稍麻木，右侧肢体肌力、感觉正常，双下肢足背动脉搏动可触及。

心理状态：患者对术后恢复存在焦虑，担心“手术效果”“能否正常行走”，情绪紧张。

（二）术后24小时评估

生命体征：体温37.2℃（低热，考虑术后吸收热），脉搏75次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。

伤口与引流：引流液量约120ml，颜色转为暗红色；切口敷料仍干燥，无红肿。

疼痛变化：腰部疼痛评分降至4分（轻度疼痛），左下肢麻木感略有减轻。

活动能力：患者卧床期间可自主翻身（轴线翻身），但因疼痛不敢活动下肢。

心理状态：经护士解释术后恢复过程后，焦虑情绪稍有缓解，但仍关注引流管“何时拔管”“会不会影响恢复”。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

有引流管脱落的风险：与患者翻身活动、引流管固定不当有关。

躯体活动障碍：与术后疼痛、卧床限制有关。

焦虑：与担心手术效果、恢复时间有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、并发症预防的相关知识。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下（轻度疼痛）。

引流管在位通畅，无脱落、堵塞，术后48-72小时顺利拔管。

术后3天可在辅助下轴线翻身、床上坐起，术后1周可佩戴腰围下床站立。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作与康复训练。

患者及家属掌握术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

三、护理措施

（一）疼痛管理：多模式镇痛，减轻痛苦

药物镇痛：遵医嘱予静脉注射帕瑞昔布钠40mgq12h（非甾体类抗炎药），术后12小时患者疼痛评分降至4分；术后24小时改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，联合盐酸曲马多缓释片50mgq12h（按需使用），避免单一药物过量。

非药物镇痛：

指导患者采用深呼吸放松法：缓慢吸气4秒→屏息2秒→缓慢呼气6秒，每次10分钟，每日3次，转移疼痛注意力。

用软枕垫于患者腰部、膝关节下方，维持脊柱生理曲度，减轻肌肉牵拉痛。

动态评估：每4小时评估疼痛评分，记录镇痛效果，及时调整方案（如疼痛评分＞5分，遵医嘱追加曲马多）。

（二）伤口与引流管护理：预防感染与并发症

引流管护理：

保持引流管低于伤口平面30cm，避免扭曲、受压；翻身时先固定引流管，再轴线翻身（肩、腰、臀保持同一水平线），防止牵拉脱落。

观察引流液的颜色、量、性质：术后24小时引流量约150ml（淡红色），48小时引流量降至30ml，符合拔管指征（引流量＜50ml/24h），于术后48小时顺利拔管。

伤口护理：

每日观察切口敷料，若渗液较多及时更换；术后3天换药时，观察切口无红肿、渗液，周围皮肤温度正常。

指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，直至术后14天拆线。

（三）体位与活动指导：循序渐进恢复功能

术后0-24小时：绝对卧床休息，取平卧位或侧卧位。平卧位时腰部垫薄枕（高度5cm），侧卧位时双侧膝关节间夹软枕，避免脊柱扭转。

术后24-48小时：指导患者轴线翻身：双手交叉放于胸前，先将健侧下肢屈膝，用肘部和健侧下肢支撑身体，护士协助其缓慢翻身（每2小时1次），预防压疮。

术后48-72小时：患者可在护士协助下床上坐起：先将床头摇高至30°，无头晕不适后逐渐摇高至60°，双腿下垂床边，每次坐起时间不超过10分钟，每日2次。

术后1周：佩戴硬质腰围（腰围上缘至肋下缘，下缘至髂前上棘）下床活动。首次下床时，护士在旁保护：先协助患者坐起→双腿下垂适应3分钟→缓慢站立→扶床沿行走5-10米，避免弯腰、扭转动作。

功能锻炼：

术后第2天开始踝泵运动：踝关节背伸、跖屈，每个动作保持