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右胫骨平台骨折术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：林某，男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右膝疼痛、活动受限2小时”于2025年10月12日急诊入院。

现病史：患者2小时前在工地2米高处坠落，右侧膝关节着地，当即感右膝剧烈疼痛，无法站立及活动，伴局部肿胀、畸形。急诊X线及CT检查示：右胫骨平台粉碎性骨折（SchatzkerⅤ型），合并外侧半月板损伤、膝关节腔积液。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

手术情况：入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于2025年10月15日在全麻下行“右胫骨平台骨折切开复位内固定术+半月板修补术”。手术历时120分钟，术中出血约300ml，术后安返病房，右膝敷料包扎固定，引流管1根接负压引流袋，引流通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

局部症状：右膝敷料包扎完整，无渗血渗液；右下肢轻度肿胀，皮肤温度稍高，足背动脉搏动可触及（+），足趾感觉、活动正常。

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，患者主诉右膝疼痛评分为7分（“疼痛明显，影响睡眠，需服用止痛药”）。

引流管情况：引流管固定妥善，引流液颜色淡红，量约50ml，无堵塞。

（二）心理-社会评估

患者为家庭主要劳动力，担心术后恢复不佳影响工作及家庭收入，表现出焦虑情绪，反复询问“什么时候能走路”“会不会留下后遗症”。家属对术后护理知识缺乏，存在过度保护患者的倾向（如拒绝患者自主翻身）。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、局部肿胀有关

护理目标：术后48小时内患者疼痛评分降至4分以下，睡眠不受影响。

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估一次疼痛程度，记录NRS评分及疼痛性质（如胀痛、刺痛），观察止痛效果。

体位管理：抬高右下肢20°~30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀所致疼痛；避免膝关节过度屈曲或伸直，可在腘窝处垫软枕，保持膝关节微屈15°~20°。

药物止痛：遵医嘱术后6小时给予口服塞来昔布胶囊200mg，若NRS评分≥6分，及时报告医生，遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶50mg。患者术后12小时疼痛评分降至5分，24小时降至3分。

非药物干预：指导患者听轻音乐、深呼吸放松；通过聊天分散注意力，如询问工作趣事、家庭生活等，缓解疼痛带来的焦虑。

（二）有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理目标：术后7天内切口无红肿、渗液，体温正常，白细胞计数在正常范围。

护理措施：

切口护理：每日观察切口敷料情况，若渗血渗液较多及时更换；保持切口周围皮肤清洁干燥，换药时严格执行无菌操作。术后3天切口换药时，见切口边缘无红肿，愈合良好。

引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落；每日记录引流液的颜色、量、性状，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色变深（如鲜红色），及时报告医生。术后48小时引流液量10ml，遵医嘱拔除引流管。

体温监测：每6小时测量体温一次，术后3天体温波动在36.5℃~37.2℃，无发热。

抗生素应用：遵医嘱术后静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时一次，共3天，预防感染。

（三）肢体肿胀：与术后静脉回流障碍、局部炎症反应有关

护理目标：术后7天内右下肢肿胀明显减轻，皮肤温度恢复正常。

护理措施：

体位干预：持续抬高右下肢20°~30°，夜间睡眠时可在小腿下方垫软枕，避免压迫腘窝影响静脉回流。

冷敷与热敷：术后48小时内给予右膝局部冷敷（每次15~20分钟，每日3次），收缩血管，减少渗出；48小时后改为热敷（温度40℃~45℃，每次20分钟，每日3次），促进血液循环，减轻肿胀。

气压治疗：术后第2天开始使用间歇式气压治疗（每日2次，每次30分钟），促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成。

肿胀评估：每日测量右膝上10cm、膝下10cm周径，与健侧对比。术后第1天右膝上周径较健侧大3cm，术后第5天缩小至1cm。

（四）焦虑：与担心术后恢复、影响工作有关

护理目标：术后3天内患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理操作。

护理措施：

心理支持：每日与患者沟通15~20分钟，倾听其顾虑，用通俗易懂的语言解释骨折愈合过程（如“胫骨平台骨折愈合需要3~6个月，术后早期功能锻炼是恢复的关键”），介绍成功康复案例（如“上个月有个和你一样的患者，术后3个月就能正常走路了”），增强其信心。

家属教育：向家属讲解术后护理的重要性，指导家属参与护理（如协助患者翻身、按摩下肢），避免过度保护；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

信息提供：发放《胫骨平台骨折术后康复手册》，图文并茂地讲解康复锻炼方法、饮食注意事项等，让患者对恢复过程有清晰认知。

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