乳房全切手术后伤口护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后伤口护理个案

一、病例资料

患者女性，52岁，因“发现右乳肿块2月余”入院。患者2月前无意中发现右乳外上象限一约2cm×1.5cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，无乳头溢液。乳腺超声提示右乳实性占位，BI-RADS4C类。乳腺钼靶提示右乳外上象限高密度肿块，边缘毛刺，局部皮肤增厚，BI-RADS5类。进一步行乳腺肿块穿刺活检，病理提示右乳浸润性导管癌，ER（+，90%），PR（+，80%），HER-2（-），Ki-67（+，20%）。临床分期为T1N0M0，Ⅰ期。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于2025年10月15日在全麻下行右乳改良根治术。手术过程顺利，术中切除右乳及胸大肌筋膜，清扫腋窝淋巴结，术后放置两根引流管，分别置于腋窝及胸壁，伤口予以加压包扎。

二、术后伤口评估

（一）伤口情况

患者术后返回病房，意识清醒，生命体征平稳。检查伤口敷料外观干燥，无渗血渗液。伤口位于右胸壁，呈长约15cm的弧形切口，边缘整齐，皮肤对合良好。伤口周围皮肤无明显红肿、淤青。

（二）引流情况

腋窝引流管引流出淡红色血性液体，量约50ml；胸壁引流管引流出淡红色血性液体，量约30ml。引流管通畅，固定良好，无扭曲、受压。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

三、护理问题及护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤、伤口牵拉有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管放置有关。

潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死。

焦虑：与担心伤口愈合、疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后伤口护理、康复锻炼相关知识。

（二）护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

患者伤口无感染迹象，体温正常，伤口敷料干燥。

患者无皮下积液、皮瓣坏死等并发症发生。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握术后伤口护理、康复锻炼相关知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者取半卧位或健侧卧位，避免压迫伤口。指导患者在翻身、咳嗽时用手按压伤口，减轻伤口牵拉引起的疼痛。

药物镇痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，或肌肉注射哌替啶50mg，必要时使用。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

非药物镇痛：采用音乐疗法、放松训练等方法分散患者注意力，缓解疼痛。如为患者播放舒缓的音乐，指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练。

（二）伤口感染预防护理

严格无菌操作：在进行伤口换药、更换引流袋等操作时，严格遵守无菌技术原则，防止交叉感染。

伤口观察：密切观察伤口敷料有无渗血渗液，伤口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛加剧等感染迹象。如发现异常，及时报告医生处理。

引流管护理：保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、堵塞。定期挤压引流管，防止血凝块堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，如引流液出现浑浊、异味，提示可能存在感染，及时报告医生。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。观察患者有无药物过敏反应。

（三）并发症预防护理

皮下积液预防：保持引流管通畅，确保有效引流。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增高导致皮下积液。术后早期避免患侧上肢过度活动，防止皮瓣移位。定期观察伤口周围有无肿胀、波动感，如怀疑皮下积液，及时报告医生进行穿刺抽液。

皮瓣坏死预防：保持伤口敷料清洁干燥，避免敷料潮湿导致皮瓣缺血坏死。观察皮瓣的颜色、温度、弹性，如皮瓣出现苍白、青紫、温度降低、弹性差等情况，提示可能存在皮瓣坏死，及时报告医生处理。

（四）心理护理

沟通交流：护士经常与患者沟通，耐心倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的治疗过程和预后，增强患者的信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和关心。指导家属协助患者进行生活护理，让患者感受到家庭的温暖。

（五）健康教育

伤口护理知识：向患者及家属讲解伤口换药的时间、方法，以及观察伤口情况的要点。告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如敷料潮湿应及时更换。

康复锻炼指导：指导患者进行术后康复锻炼，促进患侧上肢功能恢复。术后1-2天进行手指、腕关节的屈伸活动；术后3-5天进行肘关节的屈伸活动；术后1周进行肩关节的前屈、后伸活动；术后2周进行肩关节的外展、旋转活动。锻炼时应循序渐进，避免过度劳累。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。避免进食辛辣刺激性食物。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过护理措施的实施，患者疼痛程度明显减轻。术后第2天，患者NRS评分降至3分；术后第3天，NRS评分降至2分。患者主诉疼痛明显