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双侧锁骨骨折护理个案

一、病例资料

患者基本信息：张某，男性，35岁，建筑工人，初中文化程度。

主诉：高处坠落致双侧肩部疼痛、活动受限2小时。

现病史：患者2小时前在工地3米高处搬运材料时不慎坠落，右侧肩部先着地，随后左侧肩部撞击地面凸起物，当即感双侧肩部剧烈疼痛，伴活动受限，无法自行站立。工友紧急拨打120送至我院急诊，急诊行X线检查示“双侧锁骨中段骨折，右侧断端移位明显，左侧断端轻度成角”，遂以“双侧锁骨骨折”收入骨科病房。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg。双侧锁骨中段肿胀、压痛明显，右侧可触及骨擦感及异常活动，左侧肩部活动时疼痛加剧；双侧上肢感觉正常，桡动脉搏动可触及；胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清。

辅助检查：X线片（2025-12-01）：双侧锁骨中段骨质连续性中断，右侧断端分离移位约1.5cm，左侧断端成角约15°；胸部CT未见肋骨骨折及胸腔积液。

治疗方案：右侧锁骨骨折行切开复位钢板内固定术，左侧骨折因移位较轻，予“8”字绷带外固定保守治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者入院时双侧肩部疼痛评分8分，活动时加剧至9分；术后24小时右侧手术切口疼痛评分6分，左侧绷带固定处胀痛评分4分。

肢体功能：双侧上肢主动活动受限，右侧上肢无法抬举，左侧上肢可轻微前屈（＜30°），双手握力正常，末梢循环良好。

营养与睡眠：患者因疼痛影响食欲，入院当日进食量仅为平日的1/3；夜间因疼痛频繁觉醒，睡眠时长约3小时。

（二）心理状态评估

患者为家庭主要劳动力，担心骨折愈合后影响工作能力，同时担忧手术费用及术后康复时间，入院时表现为焦虑、烦躁，对治疗及护理配合度一般。

（三）社会支持评估

患者妻子为全职家庭主妇，育有1名5岁儿童，家庭经济来源依赖患者工资。工友及家属能提供生活照顾，但对骨折护理知识了解较少。

（四）风险评估

压疮风险：Braden评分18分（轻度风险），因需长期卧床及“8”字绷带固定，肩部及背部皮肤受压风险较高。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分5分（中度风险），存在“骨折”“手术”“卧床”等危险因素。

感染风险：手术切口存在感染可能，需密切观察切口渗血、红肿情况。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

急性疼痛：与骨折断端刺激、手术创伤及绷带压迫有关。

躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛限制有关。

焦虑：与担心预后、经济压力有关。

知识缺乏：缺乏骨折护理及康复锻炼知识。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、绷带压迫有关。

有深静脉血栓形成的风险：与卧床制动、血液高凝状态有关。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

术后2周内可完成上肢被动活动，4周内逐步过渡到主动活动。

患者焦虑情绪缓解，能主动参与治疗护理。

患者及家属掌握骨折护理、康复锻炼及并发症预防知识。

住院期间皮肤完整，无压疮发生。

住院期间无深静脉血栓形成。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱术后24小时内予静脉滴注氟比洛芬酯50mgq12h，24小时后改为口服塞来昔布胶囊200mgbid；若疼痛评分＞4分，临时予肌肉注射哌替啶50mg（每日不超过2次）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录药物不良反应（如恶心、头晕）。

非药物止痛：

体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°~45°），双侧腋下垫软枕，避免肩部受压；翻身时保持躯干直线，避免牵拉骨折部位。

冷敷与热敷：术后48小时内予右侧手术切口冷敷（每次20分钟，每日3次），减轻局部充血水肿；48小时后改为热敷（每次15分钟，每日3次），促进血液循环，缓解肌肉痉挛。左侧骨折部位予间断冷敷（术后24小时内），减轻肿胀疼痛。

注意力转移：指导患者听轻音乐、与家属聊天或观看视频，分散对疼痛的注意力。

（二）体位与活动护理

体位管理：

卧床时保持去枕平卧位或半坐卧位，避免健侧卧位压迫患侧；双侧腋下垫软枕，使肩部外展15°~30°，维持骨折复位后的位置。

起床时需家属协助，先将床头摇高至90°，患者双手支撑床沿缓慢坐起，避免直接用上肢发力；下床后佩戴双肩背带（术后1周内），减轻肩部负重。

康复锻炼（分阶段进行）：

术后0~3天（制动期）：指导患者进行手部及腕关节活动，如握拳、伸指、腕关节屈伸（每次10~15分钟，每日4~5次），促进末梢血液循环，预防肌肉萎缩。

术后4~7天（被动活动期）：在护士协助下进行肘关节被动屈伸（范围0°~90°）、肩关节被动前屈（范围0°~45°），动作轻柔，避免牵拉手术切口；每日2次，每次10分钟。

术后8~14天（主动活动期）：指导患者进行主动肘关节屈