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不稳定型心绞痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重1小时”入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1小时前患者在散步时再次出现胸痛，程度较前加重，伴大汗、胸闷、心悸，休息10分钟后症状仍未缓解，遂急诊入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年。

入院查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，急性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常参考值0.04ng/ml）。血常规、肝肾功能、电解质大致正常。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者此次因胸痛加重入院，需详细了解胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式及伴随症状。患者胸痛多在活动后出现，休息或含服硝酸甘油后可缓解，符合心绞痛的典型表现。但此次发作持续时间较长，休息后不缓解，提示可能进展为不稳定型心绞痛。

既往史：患者有高血压、糖尿病病史，均为冠心病的危险因素。需了解患者既往血压、血糖控制情况，以及是否规律服药。

个人史：患者有长期吸烟史，吸烟是冠心病的重要危险因素。需评估患者的生活习惯，如饮食、运动、睡眠等。

家族史：询问患者家族中是否有冠心病、高血压、糖尿病等疾病史，了解遗传因素对患者的影响。

（二）身体评估

生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压。患者入院时血压偏高，需注意控制血压，避免血压波动诱发心绞痛。

胸痛评估：采用PQRST法评估胸痛：

P（Provocation/Palliation）：诱因与缓解因素，如活动、情绪激动、寒冷等可诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解。

Q（Quality）：性质，如压榨性、紧缩性、烧灼感等。

R（Region/Radiation）：部位及放射，如胸骨后、心前区，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌等。

S（Severity）：程度，采用数字评分法（NRS）评估，0分为无痛，10分为剧痛。患者入院时胸痛评分为7分。

T（Timing）：持续时间，不稳定型心绞痛发作持续时间较长，可达数十分钟。

心理社会评估：患者因胸痛症状明显，担心病情进展，易产生焦虑、恐惧情绪。需评估患者的心理状态，了解其对疾病的认知程度和应对方式。

（三）辅助检查评估

心电图：动态监测心电图变化，观察ST-T段是否有动态演变，以判断病情进展。

心肌酶谱：定期复查心肌酶谱，尤其是cTnI，以排除急性心肌梗死。

其他检查：如心脏超声、冠状动脉造影等，可进一步明确冠状动脉病变情况。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

焦虑：与担心病情进展、缺乏疾病知识有关。

知识缺乏：缺乏冠心病的预防、治疗及康复知识。

有受伤的危险：与心绞痛发作时头晕、乏力有关。

潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。

四、护理目标

患者胸痛症状缓解或消失，疼痛评分降至3分以下。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握冠心病的预防、治疗及康复知识。

患者住院期间无受伤事件发生。

患者未发生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。避免情绪激动、劳累、寒冷等诱发因素。病情稳定后，逐渐增加活动量，如床边站立、室内行走等，以不引起胸痛为宜。

药物护理：

硝酸酯类药物：如硝酸甘油，是缓解心绞痛的首选药物。遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，观察药物疗效及不良反应。硝酸甘油常见的不良反应有头痛、面部潮红、低血压等，用药后需平卧片刻，避免体位性低血压。

β受体阻滞剂：如美托洛尔，可减慢心率、降低心肌耗氧量。遵医嘱给予美托洛尔口服，注意监测心率、血压，避免心率过慢（50次/分）或血压过低（收缩压90mmHg）。

钙通道阻滞剂：如硝苯地平，可扩张冠状动脉，改善心肌供血。遵医嘱给予硝苯地平口服，注意观察有无头痛、面部潮红、下肢水肿等不良反应。

抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷，可预防血栓形成。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片口服，注意观察有无胃肠道出血、牙龈出血等不良反应。

氧疗：给予患者鼻导管