心理残疾患者护理个案.docVIP

抑郁症伴焦虑障碍患者个案护理报告

一、患者基本情况

（一）一般资料

患者张某，女，32岁，公司行政主管，本科文化，已婚，育有1子（5岁）。因“情绪低落、兴趣减退伴失眠、心慌6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。

（二）现病史

患者6个月前因工作岗位调整（从普通职员晋升为主管）后出现明显压力，逐渐表现为：

情绪持续低落，对以往喜爱的绘画、瑜伽完全失去兴趣，常独自流泪；

睡眠障碍：入睡困难（需1-2小时），夜间易醒（3-4次/夜），晨起感疲乏无力；

躯体症状：频繁心慌、胸闷，偶有头晕，无器质性病变证据（心电图、甲状腺功能等检查正常）；

认知改变：注意力不集中，工作效率下降50%，曾因忘记重要会议被领导批评；

自我认知偏差：认为自己“能力不足”“拖累团队”，有自责感，不愿参加公司集体活动；

社交退缩：与朋友聚会次数从每月4-5次减少至0次，拒绝与家人沟通工作相关话题。

1周前因儿子幼儿园家长会迟到（因失眠晨起困难），被老师提醒后情绪崩溃，出现“活着没意思”的消极想法，家人察觉异常后陪同入院。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史；

个人史：性格偏内向，追求完美，对自身要求严格；近1年因丈夫长期出差，独自承担育儿与工作双重压力。

（四）评估结果

心理评估

抑郁自评量表（SDS）：标准分68分（重度抑郁）；

焦虑自评量表（SAS）：标准分62分（中度焦虑）；

汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）：24分（重度抑郁）；

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：20分（中度焦虑）。

社会功能评估

社会功能缺陷筛选量表（SDSS）：8分（中度社会功能缺陷）；

家庭支持量表（PSSS）：5分（家庭支持不足）。

躯体评估

生命体征：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg；

体重：近3个月下降4kg（从52kg降至48kg）；

饮食：每日进食量约为平时的1/2，食欲明显减退。

二、护理问题分析

根据患者临床表现与评估结果，结合生物-心理-社会医学模式，确定以下核心护理问题：

护理问题

相关因素

临床表现依据

1.情绪低落（重度抑郁）

角色转变压力、自我期望过高、家庭支持不足

SDS68分，兴趣丧失，自责自罪，消极想法

2.焦虑（中度）

工作能力焦虑、育儿压力、睡眠障碍恶性循环

SAS62分，心慌胸闷，注意力不集中，入睡困难

3.睡眠形态紊乱

情绪应激、认知偏差（担心“睡不好影响工作”）

入睡困难＞1小时，夜间易醒，晨起疲乏

4.营养失调（低于机体需要量）

食欲减退、情绪低落导致进食动力不足

3个月体重下降4kg，每日进食量减少50%

5.社会功能缺陷

社交退缩、自我封闭、对社交场景的焦虑

SDSS8分，拒绝聚会，与家人沟通减少

6.自杀风险（潜在）

重度抑郁状态、消极想法出现

自述“活着没意思”，情绪崩溃时无自我控制能力

三、护理措施实施

（一）安全护理：预防自杀风险（首要任务）

环境安全管理

安置于重点观察病房（靠近护士站），病房内移除尖锐物品（如水果刀、剪刀）、绳索类物品，电源插座加防护盖；

每日检查床单元及患者随身物品，确保无危险物品。

动态风险评估

采用自杀风险评估量表（NGASR）每日评估1次，重点关注患者情绪突变、独处意愿增强、赠送个人物品等“预警信号”；

白班每30分钟巡视1次，夜班每1小时巡视1次，必要时专人陪护（如患者出现强烈消极想法时）。

沟通干预

护士以共情式语言回应患者消极情绪：“我能感受到你现在很痛苦，这种感觉一定很难熬，但我们会一直陪着你”，避免说“你别想太多”“你应该开心点”等无效安慰；

引导患者表达消极想法：“你刚才说‘活着没意思’，能告诉我是什么让你有这样的感受吗？”，帮助其释放情绪同时掌握风险动态。

（二）心理护理：改善情绪与认知

1.认知行为疗法（CBT）干预

自动思维识别：通过“思维记录表”帮助患者捕捉负性自动思维，如“我连家长会都迟到，不是个好妈妈”“工作做不好，我很失败”；

认知重构：引导患者用理性思维替代负性思维，例如：“家长会迟到是因为失眠，不是我故意的，我可以和老师沟通解释”“晋升后需要适应期，暂时的效率下降是正常的”；

行为激活：制定“每日小目标”（如“今天画10分钟画”“和儿子玩15分钟积木”），通过完成小目标积累成就感，打破“情绪低落→行为退缩→情绪更差”的循环。

2.支持性心理护理

每日进行1次一对一心理疏导（15-20分钟），倾听患者的工作压力与育儿烦恼，给予情感支持；

组织患者参与团体心理活动（如“情绪管理小组”“压力应对分享会”），每周2次，帮助其重建社交连接，减少孤独感。

（三）生理护理：改善睡眠与营养

1.睡眠护理

睡眠卫生教育：指导患者建立规律作息（固定22:30上床、6:30起床），睡