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心脏病术后观察护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者张XX，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病家族史。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）”。

手术情况：患者于入院后第3天在全麻体外循环下行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，手术过程顺利，共移植3支血管（左乳内动脉-前降支，大隐静脉-回旋支，大隐静脉-右冠状动脉）。术中出血约300ml，输注红细胞悬液2U，血浆200ml。术后转入心脏外科重症监护室（ICU）。

术后第1天情况：患者神志清楚，精神状态尚可，气管插管已拔除，自主呼吸平稳，氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。体温37.8℃，心率85次/分，血压135/85mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O。切口敷料干燥，无渗血渗液。胃肠减压管通畅，引出少量咖啡色胃液。留置导尿管通畅，尿液清亮，尿量约1500ml/24h。

二、护理评估

（一）生命体征监测

体温：术后早期体温升高多为手术创伤引起的吸收热，一般不超过38.5℃。若体温持续升高或超过38.5℃，需警惕感染（如切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等）。该患者体温37.8℃，暂予物理降温，密切观察。

心率与心律：心脏病术后患者易出现心律失常，如房颤、室性早搏等。需持续心电监护，观察心率、心律变化。该患者心率85次/分，律齐，无明显心律失常表现。

血压：维持适当的血压对心脏术后患者至关重要，过高可能增加心脏负担，过低可能导致组织灌注不足。一般收缩压维持在90-140mmHg，舒张压60-90mmHg。该患者血压135/85mmHg，在正常范围内。

中心静脉压（CVP）：CVP可反映右心功能和血容量情况，正常值为5-12cmH?O。该患者CVP8cmH?O，提示血容量基本充足。

（二）循环功能评估

皮肤黏膜：观察皮肤颜色、温度、湿度及有无发绀。该患者皮肤温暖，无发绀，提示外周循环良好。

尿量：尿量是反映肾灌注和循环功能的重要指标，术后应维持尿量在0.5-1ml/（kg·h）以上。该患者尿量约1500ml/24h，体重60kg，计算得尿量约1.04ml/（kg·h），在正常范围内。

末梢循环：触摸足背动脉搏动是否有力、对称，观察甲床颜色及毛细血管充盈时间。该患者足背动脉搏动有力，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

（三）呼吸功能评估

呼吸频率与节律：术后患者因疼痛、卧床等原因，呼吸可能浅快。需观察呼吸频率、节律及有无呼吸困难。该患者呼吸平稳，频率18次/分。

氧饱和度：持续监测氧饱和度，维持在95%以上。该患者氧饱和度98%，无需特殊处理。

肺部听诊：听诊双肺呼吸音是否清晰，有无啰音。该患者双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

（四）切口与引流管评估

手术切口：观察切口敷料是否干燥，有无渗血渗液，切口周围有无红肿、硬结。该患者切口敷料干燥，无异常。

引流管：包括胸腔闭式引流管、纵隔引流管等。需观察引流液的颜色、性质、量，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。该患者胸腔闭式引流管引出少量淡红色液体，量约50ml/24h，属正常现象。

（五）心理状态评估

心脏病术后患者常因担心手术效果、疼痛、康复等问题出现焦虑、抑郁等情绪。该患者神志清楚，能配合治疗护理，但略显紧张，需加强心理护理。

三、护理问题与护理措施

（一）潜在并发症：心律失常

护理措施：

持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现异常及时报告医生。

遵医嘱使用抗心律失常药物，如胺碘酮、利多卡因等，观察药物疗效及不良反应。

保持患者情绪稳定，避免情绪激动、劳累等诱发因素。

指导患者进行深呼吸、放松训练，缓解紧张情绪。

（二）气体交换受损：与手术创伤、疼痛、卧床等有关

护理措施：

给予鼻导管吸氧，根据氧饱和度调整氧流量。

协助患者翻身、拍背，鼓励有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，改善肺功能。

保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

（三）疼痛：与手术切口有关

护理措施：

评估疼痛程度，采用数字评分法（NRS）或面部表情评分法（FPS-R）。该患者疼痛评分为3分（轻度疼痛）。

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，观察药物疗效及不良反应。

采取非药物止痛措施，如分散注意力（听音乐、聊天等）、放松训练、冷敷或热敷等。

保持环境安静、舒适，减少不良刺激。

（四）有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理措施：

严格执行无菌操作，如换药、吸痰等。

保持切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

鼓励患者早期下床活动，促进血液循环，增强机体抵抗力。

遵医嘱使用