医疗质量管理和持续改进实施方案.pdfVIP

医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容，是保障

医疗安全、提升服务质量、维护患者权益的关键手段。

为构建科学、系统、可持续的医疗质量改进体系，现制

定本实施方案，从组织架构、制度建设、过程控制、评

价改进、支撑保障等维度全面推进医疗质量管理工作。

一、组织架构与职责分工

建立三级质量管理体系，明确各层级职责，形成

“决策-执行-监督”闭环管理机制。

第一层：医院医疗质量与安全管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、院感、药事的副

院长任副主任，成员包括医务部、护理部、药学部、院

感科、质控办、信息中心等部门负责人及临床、医技科

室主任代表。负责审议医院质量方针、年度质量目标、

重大质量改进项目；审批质量管理制度、评价标准及考

核方案；研究解决重大质量安全问题，每季度召开1次

全体会议，遇突发质量事件可临时召开。

第二层：职能部门质量控制组

医务部牵头医疗质量控制组，负责落实核心制度、

诊疗规范，监管门急诊、住院、手术、病历等环节质量；

护理部牵头护理质量控制组，重点管理分级护理、护理

文书、静脉治疗、危重症护理等；药学部牵头药事质量

控制组，负责处方/医嘱审核、合理用药监测、药事不

良反应报告；院感科