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甲状腺功能异常相关肝损伤机制及治疗进展

01CONTENTS020304流行病学发病机制治疗进展预后与展望

流行病学

甲亢与肝损伤发生率不同研究报道的甲亢相关肝功能异常发生率差异较大，其总体发生率范围为15%～76%，该差异与研究定义、检测时间及患者基础特征有关。甲亢与肝损伤发生率的流行病学差异在新诊断未治疗的甲亢患者中，约有55%存在至少一项肝功能指标异常，表现为轻度至中度肝酶指标异常，如丙氨酸氨基转移酶升高约33%、天冬氨酸氨基转移酶升高约23%。新诊断未治疗甲亢患者的肝功能异常毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是甲亢最常见的病因，约占85%，其中约65%的患者在未经治疗前即存在肝功能异常，特别是胆汁淤积型肝损伤较为常见。毒性弥漫性甲状腺肿与肝功能异常的关系

甲减与肝纤维化的关系TSH水平对肝损伤的影响亚临床甲减的肝损伤风险研究显示，甲减患者发生非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的风险增加，且TSH水平高的患者肝纤维化程度明显高于TSH水平低的患者。TSH水平升高与肝纤维化及进展型NAFLD密切相关，相比甲状腺功能正常者，甲减患者发生NAFLD的风险显著增加。在亚临床甲减患者中，NAFLD的患病率高达60.9%，且男性发生率显著高于女性，表明TSH水平在NAFLD发生发展中具有重要作用。甲减与肝损伤风险

010203AITD患者中，自身免疫性肝病如PBC和AIH的发生率较高，显示了甲状腺疾病与肝脏疾病的紧密联系。AITD患者血清中的IL-17等促炎因子显著升高，这些因子通过激活核因子κB通路，促进炎症反应，从而损伤肝组织。由于部分AITD患者可能合并肝损伤，因此建议对这类患者进行常规的肝功能监测，以便及时发现并处理潜在的肝损伤问题。AITD与肝损伤的共病关系炎症因子在AITD相关肝损伤中的作用AITD患者的肝功能监测AITD与肝损伤关系

发病机制

010302甲亢导致的代谢亢进肝脏血供不足灶性坏死与心力衰竭甲亢状态下，机体处于高代谢状态，肝细胞的代谢活动增强，耗氧量增加。由于甲亢引起的高代谢需求，肝脏的血供可能不足，导致肝细胞缺氧损伤。在甲亢患者中，肝小叶中心区可能出现灶性坏死，同时心肌耗氧量升高，可能引发心力衰竭，进一步加重肝功能损害。甲亢引起的肝细胞缺氧

010203甲减患者常伴随总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。甲减通过影响肝脏脂肪代谢，促进非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的发展及肝纤维化。针对甲减导致的脂质代谢紊乱，需调整治疗方案，包括甲状腺激素替代治疗和生活方式干预。甲减与血脂水平变化NAFLD的发生发展治疗策略调整甲减导致的脂质代谢紊乱

123药物毒性对肝脏的影响抗甲状腺药物如甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可导致肝细胞损伤，甚至急性肝炎。PTU相关严重药物性肝损伤（DILI）的发生率为6.3%，MMI为1.4%。胺碘酮可导致甲状腺功能异常并伴发肝功能异常，需立即停用胺碘酮，并根据具体情况决定是否开始抗甲状腺治疗或TH替代治疗。ICI导致的甲状腺功能异常通常为不可逆的甲减，需长期应用甲状腺素替代治疗；ICI所致的免疫性肝炎可能危及生命，应立即暂停免疫治疗并给予中高剂量糖皮质激素。抗甲状腺药物引起的肝损伤胺碘酮相关的肝损伤机制免疫检查点抑制剂相关肝损伤

治疗进展

010203尽早恢复正常甲状腺功能是关键，可通过ATD、放射性碘治疗或手术等方法实现。在甲亢或甲状腺危象合并重型肝炎/肝衰竭的危重状态下，应启用人工肝支持系统进行综合治疗。采用疏肝理气、化痰活血汤剂可显著改善甲状腺肿大、胸闷、心悸等症状，同时未加重肝酶指标。迅速控制甲亢肝衰竭的支持治疗中医药辅助治疗甲亢相关的肝损伤治疗

010203甲减相关的肝损伤治疗足量L-T4可纠正低代谢状态，改善脂质沉积、胆汁淤积和转氨酶异常。甲状腺激素替代治疗桥本甲状腺炎合并AIH时，应及时使用糖皮质激素控制肝脏炎症，联合免疫调节剂治疗。自身免疫性肝病的治疗一旦确诊为PTU或MMI所致肝损伤，应立即停药并采取保肝措施，必要时进行肝移植。DILI的治疗策略

010203ATD所致肝损伤的处理胺碘酮相关甲状腺功能异常和肝损伤的治疗ICI相关肝损伤的治疗一旦确诊为PTU或MMI所致肝损伤，应立即停药。有PTU致肝衰竭证据者，应改用TH合成抑制剂以外的方法，如碘剂抑制激素释放、β受体阻滞剂和胆汁酸结合剂减少TH肠肝循环等；对于PTU导致的急性肝衰竭，应尽早用甲泼尼龙冲击减轻免疫介导的肝损伤，并配合人工肝支持治疗。一旦确诊为胺碘酮所致甲状腺功能异常并伴发肝功能异常，应立即停用胺碘酮，停药后甲状腺功能异常可能持续数月，应根据具体情况决定是否开始抗甲状腺治疗或TH替代治疗。对于胺碘酮诱发的甲亢Ⅱ型且肝功能显著异常者，可应用糖皮质激素控制甲状腺炎症，