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肠癌术后内镜下止血的护理个案

一、患者基本情况

患者男性，62岁，因“乙状结肠癌术后10天，便血伴头晕1天”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

手术史：2025年10月5日因乙状结肠癌（pT3N1M0，ⅢB期）在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术+末端回肠造瘘术”，术中出血约150ml，术后病理提示肿瘤侵犯肠壁全层，淋巴结转移1/12。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg；神志清楚，面色苍白，四肢湿冷；腹部平软，左下腹可见手术切口（长约5cm），无红肿渗液，造瘘口黏膜红润，排便通畅；直肠指检未触及肿块，指套染暗红色血迹。

辅助检查：血常规示血红蛋白（Hb）72g/L（术前125g/L），红细胞压积（HCT）22%；凝血功能正常；腹部CT提示吻合口周围少量渗出，未见明显腹腔积液；急诊肠镜（距肛门25cm处）见吻合口黏膜充血水肿，1处约0.5cm×0.3cm的活动性渗血灶，周围可见凝血块附着。

二、病情发展与治疗方案

（一）病情评估与诊断

患者术后10天突发便血，结合肠镜结果，诊断为“乙状结肠癌术后吻合口出血”。出血原因考虑为吻合口黏膜愈合不良、局部血管暴露或感染刺激所致。由于患者Hb较术前明显下降，且存在头晕、四肢湿冷等低血容量表现，出血程度评估为中度出血（出血量约500-800ml），需紧急止血干预。

（二）治疗方案选择

针对术后吻合口出血，临床常用治疗方式包括药物保守治疗（止血药、血管收缩剂）、内镜下止血、介入栓塞或手术探查。结合患者情况，内镜下止血具有创伤小、定位准确、止血迅速的优势，因此首选内镜下金属夹止血术，同时辅以补液、输血纠正贫血及抗休克治疗。

三、护理措施

（一）术前护理（2025年10月15日14:00-16:00）

术前护理核心为快速纠正低血容量、稳定生命体征，并为内镜操作做好准备。

急救与病情监测

立即建立双路静脉通路（18G留置针），快速输注生理盐水500ml+羟乙基淀粉500ml，补充血容量；遵医嘱输注悬浮红细胞2U，纠正贫血。

持续心电监护，每15分钟监测血压、心率、血氧饱和度，记录每小时尿量（目标尿量＞30ml/h）；观察便血颜色、量及性状，若出现大量鲜红色血便或血压骤降，立即报告医生。

给予鼻导管吸氧（3L/min），维持血氧饱和度＞95%；患者取平卧位，下肢适当抬高（15°-30°），增加回心血量。

肠道准备与术前准备

由于患者出血紧急，采用紧急肠道清洁方案：口服聚乙二醇电解质散（PEG）1000ml，辅以开塞露20ml纳肛，促进肠道排空（避免大量灌肠刺激吻合口加重出血）。

术前禁食禁饮4小时，取下活动义齿、金属饰品；告知患者内镜操作的目的、过程及配合要点（如放松腹部、避免剧烈咳嗽），缓解其紧张情绪。

药物准备

术前30分钟遵医嘱静脉注射奥美拉唑40mg（抑制胃酸分泌，减少胃酸对吻合口的刺激）、蛇毒血凝酶1KU（止血辅助）；备好肾上腺素盐水（1:10000）、金属夹、止血夹推送器等内镜耗材。

（二）术中护理（2025年10月15日16:15-17:00）

术中护理核心为配合医生精准操作、密切监测生命体征，预防并发症。

体位与生命体征监测

协助患者取左侧卧位，双腿屈膝，暴露肛门；持续监测血压、心率、血氧饱和度，每5分钟记录1次。术中患者血压一度降至90/55mmHg，立即加快补液速度，遵医嘱静脉注射多巴胺20mg，血压逐渐回升至105/65mmHg。

内镜操作配合

传递内镜器械时严格遵循无菌原则，协助医生将金属夹推送器与内镜活检孔连接；当医生定位出血灶后，快速传递金属夹（选择6mm×13mm的钛夹），并根据医生指令调整患者体位（如右侧卧位），暴露出血部位。

术中见出血灶周围凝血块较多，协助医生用生理盐水冲洗创面，清晰暴露出血点后，医生成功夹闭出血灶（共使用2枚金属夹），观察5分钟无活动性出血后退出内镜。

并发症预防

密切观察患者有无腹痛、腹胀或面色苍白加重，警惕内镜操作导致的吻合口撕裂或穿孔；若出现剧烈腹痛，立即停止操作并协助进行腹部查体。

（三）术后护理（2025年10月15日-10月20日）

术后护理核心为预防再次出血、促进吻合口愈合、防治并发症。

病情观察与出血监测

术后24小时内每30分钟监测生命体征，之后改为每1小时1次，直至血压稳定；每日复查血常规，观察Hb变化（术后第1天Hb85g/L，第3天92g/L）。

观察排便情况：术后禁食期间，记录造瘘口排出物的颜色、量及性状（如有无鲜红色血便或黑便）；若造瘘口排出暗红色液体且量增多，提示可能再次出血，需立即报告医生。

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