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2026年DIP病案质控试题及答案

一、单选题

1.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行“经皮冠状动脉支架置入术”，术后恢复良好出院。其病案首页主要诊断应选择：

A.冠状动脉粥样硬化性心脏病

B.急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）

C.经皮冠状动脉支架置入术后状态

D.心功能不全（I50.9）

答案：B

解析：主要诊断应选择本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。本例中急性ST段抬高型心肌梗死是直接导致住院和手术的主要原因，符合主要诊断选择原则（《住院病案首页数据填写质量规范》第四条）。

2.患者因“右侧股骨颈骨折（S72.0）”入院，行“人工全髋关节置换术（81.51）”，术后并发“下肢深静脉血栓形成（I82.411）”，经抗凝治疗后好转出院。次要诊断应优先填写：

A.下肢深静脉血栓形成（I82.411）

B.高血压病（I10）

C.2型糖尿病（E11.9）

D.白内障（H26.9）

答案：A

解析：次要诊断应按对患者健康影响程度由重到轻排序，术后并发症“下肢深静脉血栓形成”直接影响治疗过程和预后，需优先于基础疾病填写（《疾病分类与代码国家临床版2.0应用指导原则》第三章）。

二、多选题

1.下列哪些情况可能导致DIP入组错误？

A.主要诊断编码错误（如将“脑梗死”编码为I63.9，实际应为I63.3）

B.手术操作编码遗漏（如漏填“腹腔镜辅助”标识）

C.住院费用中“检查费”占比异常升高（超过同组均值200%）

D.病历中无“2型糖尿病”的实验室检查记录，但首页填写了E11.9

答案：ABCD

解析：DIP入组依赖诊断编码、手术操作编码的准确性（影响分组器匹配），费用结构异常（可能提示高套或低套），以及诊断的病历支持（无依据的诊断可能被判定为无效编码），均会导致入组错误。

2.关于病案首页“出院情况”填写，正确的是：

A.患者因“呼吸衰竭”抢救无效死亡，出院情况填“1”（治愈）

B.患者好转后自动要求出院，出院情况填“4”（未愈）

C.患者术后仍需继续康复治疗，出院情况填“5”（好转）

D.患者转至上级医院继续治疗，出院情况填“2”（好转）

答案：BC

解析：出院情况“1”为治愈，“4”为未愈（经治疗后病情无改善或恶化），“5”为好转（病情有好转但未完全治愈），“2”为好转（仅适用于转院时病情好转）。A项应填“7”（死亡），D项转院应填“3”（转院）（《国家医疗保障局关于印发医疗保障病案管理暂行办法的通知》附件1）。

三、案例分析题

病历患者男性，68岁，主因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院。既往有“2型糖尿病”史10年（未规律用药），“高血压病”史8年（血压控制可）。急诊查心肌肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04ng/mL），心电图提示V1V4导联ST段抬高0.3mV。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（I21.9）；②2型糖尿病（E11.9）；③高血压病（I10）。入院后2小时行“经皮冠状动脉球囊扩张术+支架置入术（86.71+00.66）”，术后给予抗凝、调脂、控制血糖（胰岛素皮下注射）等治疗。住院7天，好转出院。

病案首页问题：

1.主要诊断编码是否正确？请说明理由。

2.手术操作编码是否存在遗漏？若有，应补充什么？

3.次要诊断“2型糖尿病”的编码是否完整？若否，需如何修正？

答案：

1.主要诊断编码错误。急性ST段抬高型心肌梗死应明确部位，本例心电图提示V1V4导联ST段抬高，对应前壁心肌梗死，正确编码应为I21.0（ST段抬高型心肌梗死，前壁），而非I21.9（未特指部位）（《ICD10国家临床版2.0编码规则》第四章）。

2.手术操作编码遗漏“冠状动脉”限定词。“经皮冠状动脉球囊扩张术”正确编码应为00.66（冠状动脉球囊扩张术），“支架置入术”应为00.67（冠状动脉支架置入术），原编码未明确部位（《ICD9CM3国家临床版2.0手术操作分类指南》第三章）。

3.次要诊断编码不完整。患者有“2型糖尿病”史且本次住院使用胰岛素控制血糖，应补充糖尿病的并发症情况。若病历中无明确并发症描述，需编码为E11.9（2型糖尿病，未特指并发症）；若存在血糖控制不佳（如随机血糖＞11.1mmol/L），需附加R73.9（高血糖）（《ICD10临床应用指导原则》第七章）。