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脾阳不足证（慢性腹泻）个案护理

一、病例介绍

患者张某，男性，45岁，公司职员。因“反复腹泻伴腹胀2年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者2年前无明显诱因出现腹泻，每日3-4次，便质稀溏，夹有不消化食物残渣，伴腹胀、食欲不振、神疲乏力，遇寒或食生冷后症状加重。曾于外院行肠镜检查未见明显异常，服用益生菌、蒙脱石散等药物后症状可暂时缓解，但易反复发作。1周前因进食冰镇啤酒后症状加重，每日腹泻5-6次，伴胃脘冷痛、畏寒肢冷，遂来我院就诊。

入院诊断：中医诊断为泄泻（脾阳不足证）；西医诊断为功能性消化不良伴腹泻。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：长期饮食不规律，喜食生冷、油腻食物，工作压力大，经常熬夜。

二、护理评估

（一）中医四诊评估

望诊：面色?白，精神萎靡，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑。

闻诊：语声低微，无特殊气味。

问诊：

主诉：反复腹泻、腹胀2年，加重1周。

现病史：腹泻，便质稀溏，夹有不消化食物，每日5-6次；腹胀，食后尤甚；胃脘冷痛，喜温喜按；食欲不振，口淡不渴；畏寒肢冷，手足不温；神疲乏力，少气懒言；睡眠尚可，小便清长。

饮食：纳差，每日进食约3两主食。

情志：焦虑，担心病情反复影响工作。

切诊：脉沉迟无力。

（二）西医护理评估

生命体征：体温36.2℃，脉搏65次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

身体评估：腹部平