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《医疗质量安全核心制度落实情况监测

指标(2026年版)

一、首诊负责制度落实监测指标

1.首诊患者识别准确率

定义：门诊或急诊接诊时，首诊科室及医师对首次

就诊患者（含非本专科患者）身份、主诉、基本病情的

准确识别比例。

监测维度：门诊/急诊接诊环节、患者身份信息核

对、主诉记录完整性。

数据采集方式：抽取电子病历系统中近3个月门诊

/急诊首诊病历（每月≥200份），核查是否标注“首

诊”标识，患者姓名、年龄、主诉、联系方式等信息与

挂号信息一致性，主诉记录是否涵盖主要症状及持续时

间（如“腹痛3小时”而非“腹痛”）。

评价标准：识别准确率≥98%，低于95%需进行环节

追溯（如挂号系统信息同步延迟、接诊医师培训不足）。

2.非本专科患者转诊规范率

定义：首诊科室对非本专科患者进行规范转诊的比

例，规范转诊指完成病情评估、转诊建议记录、与接诊

科室交接（含电子转诊单或书面交接单）。

监测维度：转诊评估记录（是否记录“患者病情稳

定/不稳定，建议转诊XX科”）、转诊交接完成度（是

否通过院内转诊系统或纸质单交接，接诊科室是否确认

接收）。

数据采集方式：调取院内转诊系统数据，筛选非本

专科转诊病例（每月≥100例），核查电子病历中是否

存在转诊评估记录（如“患者主诉胸痛，心电图未见异

常，生命体征平稳，建议心内科门诊进一步排查”），

转诊单是否包含患者基本信息、当前处置、注意事项

（如“患者需平车转运，途中监测血压”），接诊科室

是否在30分钟内确认接收。

评价标准：规范率≥95%，未达标需重点检查转诊

流程中的责任划分（如是否存在“推诿”导致未记录评

估）、信息系统对接效率（如转诊单未同步至接诊科室

终端）。

3.首诊负责制下连续诊疗完成率

定义：首诊医师对需连续诊疗患者（如需2次以上

门诊随访、住院前门诊评估）完成全程管理的比例，全

程管理指首诊医师主动跟踪病情、调整诊疗方案或协调

多学科会诊。

监测维度：随访记录完整性（是否有门诊复诊预约

记录、电话随访记录）、多学科协调记录（是否发起会

诊并跟踪结果）。

数据采集方式：抽取慢性病（如高血压、糖尿病）

首诊病例（每月≥50例），检查电子病历中是否存在

“下次复诊时间（XX年XX月XX日）”“建议复查项

目（如血糖、肝肾功能）”等记录；抽取需多学科诊疗

的首诊病例（如肿瘤、复杂创伤），核查是否有会诊申

请及会诊结果反馈记录（如“已请呼吸科会诊，建议完

善肺功能检查，结果回报后调整用药”）。

评价标准：完成率≥90%，未达标需分析医师工作

量（如门诊量过大导致无法跟踪）、随访系统支持（如

是否有自动提醒功能）。

二、三级查房制度落实监测指标

1.主任医师（或副主任医师）查房频次达标率

定义：住院患者中，主任医师（或主持工作的副主

任医师）实际查房次数与制度要求次数的符合比例，三

级医院要求普通患者每周≥2次，危重患者每日≥1次。

监测维度：查房时间记录（电子病历或查房系统中

记录的具体时间）、查房对象覆盖（是否包含新入院患

者、危重患者、疑难病例）。

数据采集方式：调取电子病历系统中住院患者查房

记录（每月抽取5个临床科室，每科室≥30份病历），

核查主任医师查房记录时间间隔（普通患者两次查房间

隔≤3天，危重患者两次查房间隔≤24小时），记录是

否标注查房类型（如“日常查房”“疑难病例查房”）。

评价标准：频次达标率≥95%（普通患者）、100%

（危重患者），未达标需检查医师排班（如主任医师门

诊/手术任务过重）、查房制度培训（如是否明确“危

重患者”定义）。

2.三级查房记录完整性

定义：查房记录中对病情分析、诊疗方案调整、预

后评估等关键内容的记录完整比例，完整记录需包含

“当前病情变化（如体温、检验指标）-上级医师分析

（如感染控制效果）-调整措施（如更换抗生素）-注

意事项（如监测肾功能）”。

监测维度：病情分析深度（是否结合检验、影像结

果）、诊疗决策依据（是否引用指南或循证医学证据）、

患者/家属沟通记录（如“已向患者说明调整方案，家

属理解并签字”）。

数据采集方式：抽取