手术后病人一般护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后患者个案护理

一、病例介绍

患者，男性，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。1周前上述症状加重，疼痛呈持续性，向右肩背部放射，遂来我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。实验室检查：血常规、肝功能未见明显异常。腹部超声提示：胆囊结石，胆囊炎。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。术后2小时，患者体温升至37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温逐渐恢复正常。

伤口情况：患者腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后1小时患者疼痛评分为4分，表现为腹部胀痛，可忍受。

管道情况：术后留置尿管1根，尿液清亮，量约200ml；未留置腹腔引流管。

营养状况：患者术前饮食正常，无营养不良表现。术后禁食，给予静脉补液支持。

（二）心理社会评估

患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，担