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心脏搭桥术后心衰的护理查房

时间：2025年12月20日15:00

地点：心血管外科病房护士站

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、赵护士、实习护士小陈

查房对象：患者王XX，男，65岁，住院号：2025XXXX

查房主题：心脏搭桥术后急性心力衰竭的护理评估与干预

一、病例汇报（责任护士：刘护士）

（一）基本信息

患者王XX，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促1周”于2025年12月10日入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟饮酒史。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，心功能Ⅲ级（NYHA分级）”，于12月15日行冠状动脉旁路移植术（CABG），移植血管为左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD），大隐静脉（SVG）至右冠状动脉（RCA）及回旋支（LCX）。

（二）术后病情演变

术后0-24小时：入ICU监护，呼吸机辅助通气，生命体征平稳，心率70-80次/分，血压120-130/70-80mmHg，中心静脉压（CVP）8-10cmH?O，尿量约1.5ml/kg/h。

术后24-48小时：拔除气管插管，转回普通病房。患者诉轻微胸闷，无气促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

术后第5天（今日）：患者晨起突发呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰，烦躁不安。查体：T36.8℃，P120次/分，R30次/分，BP160/95mmHg，SpO?88%（鼻导管吸氧3L/min）。双肺满布湿啰音，心率120次/分，律齐，心尖部闻及舒张期奔马律。急查血气分析：pH7.32，PaO?60mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L。床旁胸片示双肺肺水肿，心脏扩大。

（三）实验室及辅助检查

血常规：WBC11.2×10?/L，Hb105g/L，PLT150×10?/L。

生化指标：BNP1200pg/ml（正常100pg/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（术后峰值已过），肌酐（Cr）100μmol/L，血钾4.0mmol/L。

心电图：窦性心动过速，ST-T段轻度改变。

初步诊断：冠状动脉搭桥术后急性左心衰竭。

二、护理评估（李主管护师）

（一）生理功能评估

循环系统

心脏功能：心功能Ⅳ级（NYHA分级），左心室射血分数（LVEF）术前为35%，术后未复查，但结合症状及BNP升高，提示心功能严重受损。

血流动力学：心率快（120次/分），血压高（160/95mmHg），CVP15cmH?O（较前升高），提示容量负荷过重。

心律失常：窦性心动过速，可能与缺氧、交感神经兴奋有关。

呼吸系统

气体交换障碍：SpO?88%，PaO?60mmHg，双肺湿啰音，提示急性肺水肿导致氧合功能下降。

呼吸形态：呼吸急促（30次/分），端坐呼吸，为心衰典型表现。

泌尿系统

尿量减少至0.8ml/kg/h，可能与肾灌注不足或利尿剂未及时调整有关。

神经系统

烦躁不安，意识清楚，定向力正常，提示缺氧导致的神经兴奋。

（二）心理社会评估

患者因突发病情变化，表现出焦虑、恐惧，担心手术效果及预后。家属对病情加重不理解，情绪紧张，需加强心理支持。

（三）护理问题梳理

护理问题

相关因素

护理目标

气体交换受损

急性肺水肿导致肺泡-毛细血管膜损伤

24小时内SpO?维持在95%以上，呼吸困难缓解

心输出量减少

心肌收缩力下降、容量负荷过重

心率降至80-100次/分，血压稳定在120-130/70-80mmHg

焦虑

病情危重、担心预后

患者情绪稳定，能配合治疗护理

有皮肤完整性受损的风险

强迫体位、水肿

住院期间皮肤完整，无压疮

三、护理措施及效果评价（王护师）

（一）紧急抢救措施（已实施）

体位与氧疗

立即协助患者取端坐位，双腿下垂，减少回心血量。

给予高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇，降低肺泡表面张力，改善通气。必要时准备无创呼吸机辅助通气（CPAP模式）。

药物治疗配合

利尿剂：呋塞米（速尿）40mg静脉推注，10分钟后追加20mg，观察尿量变化。

血管扩张剂：硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量（目标收缩压100-120mmHg），减轻心脏前后负荷。

正性肌力药物：多巴胺5μg/kg/min静脉泵入，增强心肌收缩力。

镇静剂：吗啡3mg静脉推注，缓解焦虑，减轻呼吸困难。

生命体征监测

持续心电监护，每15分钟记录心率、血压、呼吸、SpO?及CVP，每小时记录尿量。

动态监测血气分析、电解质及BNP水平。

（二）后续护理计划

病情观察

密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液颜色、量及性质，判断肺水肿改善程度。

听诊肺部啰音变化，每日复查胸