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医疗机构重大事故隐患判定清单（试行）

为强化医疗机构安全风险防控，有效预防重大事故发生，切实保障患者、医务人员及公众生命健康安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《危险化学品安全管理条例》《消防法》等法律法规，结合医疗机构运行特点及风险防控要求，制定本判定清单。本清单所称重大事故隐患，是指可能导致重大人员伤亡（3人及以上死亡，或10人及以上重伤）、重大财产损失（100万元及以上直接经济损失）或严重社会影响的现存风险或管理缺陷，需立即或限期整改的事项。

一、医疗质量安全类重大事故隐患

（一）诊疗行为管理缺陷

1.未建立并落实手术分级管理制度，存在超资质开展限制类技术或高风险手术（如三级及以上手术、特殊诊疗技术）的情形。具体表现为：手术医师未取得相应手术权限即实施手术；未按规定对限制类技术临床应用进行备案或定期评估；急诊手术未执行紧急情况下的授权审批程序，且无上级医师现场指导。

2.围手术期管理存在重大漏洞，包括但不限于：未建立手术安全核查制度或未在术前、术中、术后实施三方核查（手术医师、麻醉医师、巡回护士）；未对手术患者身份、手术部位、手术方式进行双重确认；未按规范执行术前讨论（涉及重大风险、多学科协作的手术未进行全科讨论或院级会诊）；术后未对高风险患者（如心脑血管疾病、麻醉高风险人群）进行连续监测及及时处置。