医疗机构重大事故隐患判定清单(试行)安全自查方案.docxVIP

医疗机构重大事故隐患判定清单(试行)安全自查方案

为进一步强化医疗机构安全管理主体责任，防范化解重大安全风险，切实保障患者、医务人员及公众生命财产安全，依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《消防安全责任制实施办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及规范性文件，结合医疗机构运行特点，制定本重大事故隐患判定清单（试行）安全自查方案。本方案适用于二级及以上公立医疗机构（含中医、妇幼保健机构），其他类别医疗机构可参照执行。

一、自查工作总体要求

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，以“隐患就是事故”的底线思维，围绕消防、医疗、危化品、特种设备、建筑结构、实验室生物安全等重点领域，建立“全要素覆盖、全流程管控、全员式参与”的自查机制。通过“清单化排查、台账式管理、闭环式整改”，推动隐患早发现、早处置，坚决遏制重特大安全事故发生。

二、重大事故隐患判定标准（试行）

本清单所称“重大事故隐患”，是指可能导致群死群伤或造成重大财产损失，且整改难度较大、需全部或局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能消除的隐患。具体判定标准按以下领域分类制定：

（一）消防安全类

1.疏散通道与安全出口：疏散通道、安全出口被占用、堵塞或封闭，导致宽度小于1.4米（病房楼、门诊楼等人员密集场所）或无法形成连续疏散路径；避难间（层）被挪作他用或未设置明显标识，且无法在火灾发生时容纳设计容量人员。

2.消防设施运行：自动火灾报警系统、自动喷水灭火系统、机械防排烟系统任一系统故障且超过24小时未修复；室内消火栓系统无水或压力不足（最不利点静水压力低于0.07MPa），经检测3个及以上消火栓无法正常出水；灭火器配置类型错误（如带电设备场所配置泡沫灭火器）或失效比例超过20%。

3.用火用电管理：燃油、燃气锅炉房与相邻建筑防火间距不足（与医疗用房间距小于12米）；电气线路未穿管保护或老化破损（绝缘电阻低于0.5兆欧），且覆盖病房、手术室等关键区域；氧气管道与可燃气体管道未分井敷设，或阀门泄漏检测合格率低于90%。

4.易燃物管理：医用酒精、消毒液等易燃液体存储量超过日常使用量3倍（单楼层存储量超过50升）且未设置独立防爆柜；中药库房、被服库未设置自动灭火系统，且货物堆垛距灯、墙、柱间距小于0.5米。

（二）医疗质量安全类

1.高风险操作管理：手术、麻醉、介入等重大医疗操作未执行“三查七对”（患者身份、手术部位、操作方式核查缺失），或未落实手术安全核查制度（核查率低于95%）；危重症患者转运未配备必要抢救设备（如转运呼吸机、除颤仪），或转运途中监护缺失（未持续监测生命体征）。

2.危急值处置：检验、影像检查危急值未在10分钟内传递至经治医师，或医师接报后30分钟内未采取干预措施（抢救类危急值如室颤心电图、大咯血等未立即处置）；新生儿科、ICU等重点科室未建立危急值专项登记本，或漏登率超过10%。

3.药品与器械管理：高警示药品（如胰岛素、化疗药）未单独存放、标识不清，或与普通药品混放；植入类医疗器械未建立唯一标识追溯记录（追溯率低于100%）；急救药品（如肾上腺素、阿托品）过期或效期不足1个月的比例超过5%。

4.感染控制：手术室、消毒供应中心空气洁净度检测不达标（百级手术室沉降菌数＞0.2个/30分钟·φ90皿）；血液透析机复用操作违反规范（如复用次数超过厂家规定），或透析液细菌培养阳性（菌落数＞100CFU/mL）；新生儿暖箱、呼吸机管路等高危器械清洁消毒合格率低于90%。

（三）危险化学品与放射性物品管理类

1.危化品存储：医用气体（氧气、氮气等）钢瓶未固定或混存（氧气与乙炔瓶间距小于5米）；化学试剂（如甲醛、戊二醛）存储柜无通风、防泄漏设施，或挥发性试剂与氧化剂混放；危化品台账与实际库存不符（账物差异率超过5%）。

2.放射性物品管理：放射诊疗设备（如CT、直线加速器）未按规定进行状态检测（每2年1次）或检测不合格仍使用；辐射工作场所未设置电离辐射警告标志（如治疗室、检测室入口），或个人剂量仪佩戴率低于100%；放射性废物未按规定分类收集（如废源与废显影液混装），或暂存时间超过3个月。

（四）特种设备安全类

1.电梯安全：载人电梯未按周期检验（每15日维保、每年检验），或检验报告中存在严重项不合格（如制动性能失效、层门闭锁装置故障）；电梯紧急报警装置不能24小时接通值班人员，或通话响应时间超过60秒；医用电梯（如手术电梯）超载保护装置失效。

2.压力容器：高压氧舱安全联锁装置故障（舱门未关闭时供气阀无法开启），或舱内氧浓度监测系统失效（氧浓度超过23%未报警）；消毒供应中心蒸汽灭菌器压力表、安全阀未定期校验（每半年1次），或校验合格率低于100%；压力容器本体存在明显变形、