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全身性感染护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“高热伴意识模糊2天”入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳（HbA1c8.5%），长期口服二甲双胍治疗。入院前3天，患者出现右足皮肤破溃（未予重视），随后出现发热，体温最高达39.8℃，伴寒战、乏力、食欲减退，2天前出现意识模糊，家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）22.5×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92%，C反应蛋白（CRP）210mg/L，降钙素原（PCT）15ng/mL；血培养（初步结果）：金黄色葡萄球菌阳性；血糖：25.6mmol/L；血气分析：pH7.28，PaO?85mmHg，PaCO?32mmHg，乳酸（Lac）4.2mmol/L；胸部CT示双肺多发斑片状阴影。诊断为：1.全身性感染（脓毒症）；2.感染性休克；3.金黄色葡萄球菌肺炎；4.2型糖尿病；5.右足糖尿病足伴感染。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温39.5℃（持续高热），心率135次/分（窦性心动过速），呼吸32次/分（呼吸急促），血压85/50mmHg（休克血压），血氧饱和度（SpO?）92%（吸氧3L/min）。

意识状态：嗜睡，GCS评分12分（E3V4M5），对疼痛刺激有反应，定向力障碍。

皮肤与黏膜：右足第一跖趾关节处可见约3cm×2cm皮肤破溃，创面有脓性分泌物，周围皮肤红肿、皮温升高；全身皮肤湿冷，弹性差，口唇干燥，口腔黏膜可见散在溃疡。

循环系统：四肢末梢冰凉，毛细血管充盈时间延长（3秒），尿量减少（约20ml/h），静脉穿刺处可见渗血（凝血功能异常）。

呼吸系统：呼吸急促，双肺可闻及广泛湿啰音，咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出。

消化系统：腹胀明显，肠鸣音减弱（1次/分），无肛门排气排便，24小时未进食。

实验室指标：

血常规：WBC21.8×10?/L，NEUT%91%，血小板计数（PLT）85×10?/L（下降）。

生化指标：血肌酐（Scr）156μmol/L（升高），尿素氮（BUN）12.5mmol/L（升高），血钾3.2mmol/L（低钾），血钠132mmol/L（低钠）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（均延长）。

（二）心理与社会评估

患者意识模糊，无法表达自身感受；家属因患者病情危重表现出焦虑、恐惧，对治疗费用及预后担忧，缺乏对全身性感染及糖尿病足护理的相关知识。

三、护理诊断

根据评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理诊断：

体温过高：与全身性感染（金黄色葡萄球菌肺炎、糖尿病足感染）导致的炎症反应有关。

组织灌注不足：与感染性休克导致的有效循环血量减少、微循环障碍有关。

气体交换受损：与肺部感染导致的肺泡通气/血流比例失调、呼吸肌疲劳有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、水肿及皮肤感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与高代谢状态、摄入不足、感染消耗有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

知识缺乏：家属缺乏对全身性感染及糖尿病足护理的相关知识。

四、护理计划

（一）总体目标

患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常。

患者组织灌注改善，血压维持在90/60mmHg以上，尿量30ml/h，末梢循环恢复正常。

患者呼吸功能改善，SpO?维持在95%以上，肺部湿啰音减少，血气分析指标恢复正常。

患者皮肤破溃创面逐渐愈合，无新的压疮发生。

患者营养状况改善，体重稳定，实验室指标（如白蛋白、血红蛋白）逐渐恢复正常。

家属焦虑情绪减轻，能够配合治疗与护理，掌握相关护理知识。

（二）具体护理措施

1.体温过高的护理

降温措施：

物理降温：采用冰袋冷敷头部、腹股沟、腋窝等大血管处，避免冷敷心前区、腹部及足底；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等部位，每次擦拭时间不超过20分钟，避免受凉。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（每4-6小时一次），若口服困难则给予双氯芬酸钠栓剂50mg塞肛，用药后密切观察体温变化及出汗情况，避免因大量出汗导致虚脱。

病情观察：每4小时测量体温一次，绘制体温曲线，观察热型及伴随症状（如寒战、皮疹等）；监测血常规、CRP、PCT等炎症指标，评估感染控制情况。

基础护理：保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%；及时更换潮湿的衣物及床单，保持皮肤干燥清洁；鼓励患者多饮水（若意识清醒），每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。

2.组织灌注不足的护理

液体复苏：

迅速建立两条以上静脉通路（深静脉置管优先），遵医嘱快速输注晶体液（生理盐水或乳酸林格液），初始1小时内输注1000-2000ml，