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自残学生免责承诺书

甲方（学生监护人）：

姓名：

身份证号：

联系电话：

联系地址：

乙方（学校）：

法定代表人：

学校地址：

联系电话：

鉴于：

学生[学生姓名]（身份证号：[具体身份证号]）系乙方学校[年级][班级]的在校学生。为了明确在学生可能出现自残行为的情况下双方的权利和义务，经双方友好协商，达成如下免责承诺内容。

一、学生情况说明

1.学生基本状况

学生[学生姓名]在入读乙方学校前，身体和心理状况已经如实告知乙方，具体情况为[详细描述学生已知的身体疾病、心理问题等情况，如曾患有抑郁症，有轻微自残史等]。

2.学校了解途径

乙方通过甲方主动告知、入学体检报告、既往病史资料等途径，充分了解学生的上述情况。

二、学校的教育与管理义务

1.安全教育

乙方应定期组织开展心理健康教育课程和安全教育活动，向学生普及心理健康知识、生命安全知识以及应对压力和挫折的方法。

2.日常关注

乙方教职工在日常教学和管理过程中，应关注学生的行为表现、情绪变化等情况。如发现学生有异常表现，应及时与甲方沟通，并采取适当的措施进行疏导和干预。

3.应急处理

若学生在学校发生自残行为，乙方应立即采取必要的急救措施，并及时通知甲方和相关医疗机构。同时，配合医疗机构和相关部门做好后续的处理工作。

三、监护人的责任与义务

1.如实告知义务

甲方应如实向乙方告知学生的身体和心理状况，不得隐瞒或虚报。若因甲方隐瞒或虚报情况导致的后果，由甲方承担全部责任。

2.日常监管义务

甲方应加强对学生的日常监管和教育，关注学生的心理变化和情绪状态，给予学生足够的关爱和支持。积极配合乙方开展的心理健康教育和相关工作。

3.及时处理义务

当乙方通知甲方学生出现异常情况或自残行为时，甲方应在接到通知后尽快赶到学校或相关地点，积极配合乙方和医疗机构进行处理。

四、免责情形

1.学校无过错情形

在乙方已经履行了本承诺书中规定的教育、管理和应急处理义务的情况下，若学生因自身原因（如个人心理问题、突发的不可预见的情绪冲动等）发生自残行为，导致的人身伤害及相关后果，乙方不承担责任。

2.不可抗力情形

因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致乙方无法履行教育、管理义务，而学生发生自残行为的，乙方不承担责任。

3.第三方原因情形

若学生的自残行为是由第三方的过错行为导致的，且乙方在该过程中无过错，相关责任由第三方承担，乙方不承担责任。

五、风险告知与理解

1.风险告知

乙方已向甲方充分告知学生因自身情况可能存在的自残风险，以及学校在应对此类情况时的措施和能力范围。

2.甲方理解

甲方充分理解学生存在的自残风险，并同意自行承担因学生自残行为可能带来的一切后果。同时，甲方认可乙方在履行本承诺书规定的义务后，不应对学生的自残行为承担责任。

六、保密条款

1.保密内容

双方应对在本承诺书签订和履行过程中知悉的对方商业秘密、学生个人隐私等信息予以保密。

2.保密期限

保密期限为自本承诺书生效之日起[X]年。

3.违约责任

若一方违反保密条款，应向对方支付违约金[具体金额]，并赔偿因此给对方造成的损失。

七、承诺的变更与解除

1.变更条件

本承诺书的内容如需变更，须经双方协商一致，并签订书面变更协议。

2.解除情形

（1）经双方协商一致，可以解除本承诺书。

（2）若学生转学或毕业，本承诺书自动解除。

八、争议解决

1.协商解决

双方在履行本承诺书过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。

2.诉讼解决

若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款

1.生效时间

本承诺书自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.份数与留存

本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________

日期：______年____月____日

乙方（盖章）：__________________

法定代表人（签字）：__________________

日期：______年____月____日