肛门病人护理要点及个案.docVIP

肛周脓肿术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“肛周持续性疼痛伴发热3天”入院。患者3天前无明显诱因出现肛周胀痛，逐渐加重，坐卧不安，伴发热，体温最高达38.8℃，自行口服“头孢类抗生素”效果不佳，遂来我院就诊。

体格检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。肛周右侧距肛缘约3cm处可触及一约4cm×3cm大小的红肿硬结，触痛明显，中央有波动感，无明显破溃。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%；C反应蛋白（CRP）120mg/L。肛周超声提示肛周右侧混合性包块，考虑脓肿形成。

诊断：肛周脓肿（右侧坐骨直肠窝脓肿）。

治疗方案：急诊在腰麻下行肛周脓肿切开引流术，术后予抗生素抗感染、止痛、换药等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者术后肛周切口疼痛明显，VAS评分7分，影响睡眠及活动。

体温：术后第1天体温仍波动在37.8-38.2℃之间。

切口情况：切口敞开，内有少量脓性分泌物及新鲜血液渗出，填塞凡士林纱条引流。

排尿情况：术后因麻醉及疼痛影响，患者出现排尿困难，予留置导尿。

饮食与排便：患者因疼痛及担心排便影响切口愈合，食欲下降，术后未排便。

（二）心理社会评估

患者对疾病及术后恢复存在焦虑情绪，担心切口愈合不良、形成肛瘘，影响日常生活和工作。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤