一例膝关节术后护理个案.docVIP

一例膝关节置换术后患者的个案护理报告

一、病例资料概述

患者张XX，女性，68岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限10年，加重1个月”于2025年10月12日入院。患者10年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，上下楼梯及蹲起时加重，休息后缓解，曾诊断为“右膝关节骨关节炎”，长期口服非甾体抗炎药（NSAIDs）及关节腔注射玻璃酸钠治疗，症状反复。1个月前疼痛加剧，行走需借助拐杖，夜间痛醒，严重影响睡眠及日常生活，遂就诊于我院骨科。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右膝关节肿胀，局部皮温稍高，髌骨研磨试验（+），浮髌试验（±），膝关节活动度（ROM）：屈曲60°，伸直-15°（伸直受限15°），下肢肌力：股四头肌4级，腘绳肌4级。

辅助检查：膝关节X线片示“右膝关节间隙明显狭窄，髁间棘增生，软骨下骨硬化，边缘骨赘形成”；血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常，C反应蛋白（CRP）8mg/L，红细胞沉降率（ESR）22mm/h。

诊断：右膝关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级）。

治疗方案：完善术前检查后，于2025年10月15日在椎管内麻醉下行右侧人工全膝关节置换术（TKA）。手术过程顺利，历时90分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，右膝关节加压包扎，留置引流管1根，引流通畅，引出淡红色血性液体约150ml；留置尿管1根，尿液清亮。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后返回病房时疼痛评分为7分（重度疼痛），主要为切口处锐痛及关节胀痛，活动时加重。

肢体功能评估：右膝关节活动度受限（屈曲30°，伸直-20°），下肢感觉、血运正常（足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常，趾端活动自如），但因疼痛及引流管限制，主动活动意愿差。

生命体征与并发症风险：术后24小时内体温波动于36.8℃~37.5℃（吸收热），血压稳定；有**深静脉血栓（DVT）**风险（高龄、手术创伤、术后卧床），需重点预防。

引流与排尿情况：术后引流管通畅，引流液颜色逐渐由鲜红转为淡红，24小时引流量约300ml；尿管通畅，24小时尿量约1800ml。

（二）心理与社会评估

患者因对手术效果担忧、术后疼痛及活动受限，出现焦虑情绪，NRS焦虑评分为6分；家属对术后康复知识了解不足，担心患者恢复缓慢，主动参与护理的意愿强烈但缺乏方法。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确定以下主要护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.疼痛：与手术创伤、关节肿胀有关

术后72小时内疼痛NRS评分降至≤3分，患者能耐受康复训练

2.肢体活动障碍：与疼痛、引流管限制、肌力下降有关

术后2周内右膝关节活动度达到：屈曲90°，伸直0°（完全伸直）；术后1个月可独立行走

3.有深静脉血栓形成的风险：与高龄、术后卧床、血液高凝状态有关

住院期间无DVT发生，下肢周径无异常增粗

4.焦虑：与担心手术效果、康复进程有关

患者焦虑评分降至≤3分，能主动配合康复训练

5.知识缺乏：与缺乏术后康复及自我护理知识有关

患者及家属掌握术后饮食、伤口护理、康复训练要点，能独立完成居家康复基础动作

四、具体护理措施

（一）疼痛管理：多模式镇痛，精准缓解不适

术后疼痛是影响康复的首要障碍，采用“药物+非药物”联合镇痛方案：

药物镇痛：

术后6小时内遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA）：背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟；

术后12小时起，口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）联合氨酚羟考酮片（必要时服用），替代PCA；

关节肿胀明显时，遵医嘱给予甘露醇注射液（250ml，每日1次）静脉滴注，减轻组织水肿。

非药物镇痛：

抬高患肢：术后6小时内保持平卧位，患肢抬高15°~30°，促进静脉回流，减轻肿胀；

冷敷疗法：术后48小时内，使用冰袋（外包毛巾）冷敷膝关节周围，每次20~30分钟，每日3~4次，降低局部代谢率，缓解疼痛；

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，转移对疼痛的关注。

效果：术后24小时疼痛NRS评分降至4分，48小时降至3分，72小时后可耐受主动康复训练。

（二）康复训练：分阶段推进，循序渐进恢复功能

康复训练需遵循“早期启动、循序渐进、主动为主、被动为辅”原则，分三个阶段实施：

阶段1：术后0~3天（急性期）——预防粘连，激活肌力

重点是床上被动活动与核心肌力激活，避免过度活动加重伤口负担：

踝泵运动：术后6小时开始，指导患者主动做踝关节背伸（脚尖向上勾）、跖屈（脚尖向下踩）动作，每个动作保持5秒，每组20次，每日5~6组。目的是促进下肢血液循环，预防DVT。

股四头肌等长收缩：术后12小时开始，指导患者绷紧大腿前侧肌肉（膝盖向床面压），保持