脑病脑科护理个案.docVIP

一例缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者的综合康复护理个案

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清4小时”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；2型糖尿病史8年，口服降糖药治疗。入院时体格检查：神志清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示左侧基底节区低密度影，诊断为缺血性脑卒中。洼田饮水试验评分4级，提示存在中度吞咽障碍，有呛咳风险。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：右侧肢体运动障碍，肌力2级，肌张力增高；言语含糊，表达困难。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，吞咽时喉部上抬延迟，吞咽反射减弱，饮水及进食流质时呛咳明显。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），提示轻度营养不良。

心理状态：患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分16分。

（二）社会支持评估

患者配偶健在，子女均在外地工作，主要由配偶照顾。家庭经济状况良好，但配偶对疾病相关知识了解不足，护理能力有限。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下护理问题：

躯体移动障碍：与脑卒中导致右侧肢体肌力下降有关。

吞咽障碍：与脑卒中引起的延髓麻痹有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞