冠状动脉狭窄护理个案.docVIP

冠状动脉狭窄合并2型糖尿病患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李某，男，62岁，退休教师，身高172cm，体重85kg，BMI28.7（肥胖）。

主诉：反复胸痛3个月，加重伴心悸1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后缓解，未予重视。1周前胸痛发作频率增加至每日2-3次，伴心悸、乏力，爬3层楼梯即感气短，遂至我院就诊。

既往史：2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）；高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压维持在140-150/90-95mmHg；吸烟史30年，每日20支，已戒烟1年。

辅助检查：

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；

冠脉造影：左前降支近段狭窄75%，回旋支中段狭窄60%，右冠脉中段狭窄50%；

实验室检查：糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%，总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、冠状动脉狭窄（多支病变）、2型糖尿病、高血压病2级（很高危）、肥胖症。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：胸痛为主要症状，NRS疼痛评分4-6分，发作时伴出汗、焦虑，疼痛与活动、情绪激动相关，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

循环功能：血压波动在140-150/90-95mmHg，心率75-90次/分，未闻及心脏杂音，双下肢无水肿。

代谢紊乱：血糖、血脂、血压控制均不达标，肥胖（BMI＞28）增加心脏负荷。

（二）心理社会评估

患者因病情重、需长期治疗产生焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）；对疾病认知不足，认为“胸痛忍忍就好”，未严格遵医嘱控制血糖、血压；家庭支持良好，配偶可协助监督用药及饮食。

（三）生活方式评估

饮食：喜食油腻、高糖食物，每日主食约250g，蔬菜摄入不足（＜300g），饮酒每周2-3次（啤酒约500ml/次）。

运动：日常活动量少，每周运动＜1次，以静坐为主。

用药依从性：偶尔漏服降糖药，未规律监测血糖、血压。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与冠脉狭窄导致心肌缺血缺氧有关。

血糖、血压、血脂控制不佳：与饮食不当、用药依从性差、缺乏疾病管理知识有关。

焦虑：与对疾病预后担忧、生活质量下降有关。

知识缺乏：缺乏冠状动脉狭窄的病因、治疗及自我管理知识。

有跌倒/受伤的风险：与胸痛发作时头晕、乏力有关。

（二）护理目标

患者胸痛发作频率减少至每周＜1次，NRS评分＜3分；

出院前空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，HbA1c＜7.5%；血压＜130/80mmHg；LDL-C＜1.8mmol/L；

患者焦虑情绪缓解，SAS评分＜50分；

患者能掌握疾病自我管理知识，用药依从性达100%；

住院期间无跌倒、受伤等不良事件发生。

四、护理措施

（一）疼痛护理：缓解心肌缺血，减轻胸痛症状

发作时护理：

立即停止活动，卧床休息，抬高床头30°，给予氧气吸入（2-4L/min），改善心肌供氧；

遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，观察胸痛缓解情况，若5分钟未缓解可重复含服1次，仍未缓解及时报告医生；

持续心电监护，监测心率、心律、血压及血氧饱和度，记录胸痛发作时间、部位、性质、诱因及缓解方式。

缓解期护理：

指导患者避免诱发因素：如过度劳累、情绪激动、寒冷刺激、饱餐等；

遵医嘱使用β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid）、钙通道阻滞剂（地尔硫?30mgtid），观察药物疗效及不良反应（如心动过缓、低血压）。

（二）代谢紊乱护理：多维度控制血糖、血压、血脂

1.血糖管理

饮食干预：与营养科协作制定糖尿病饮食方案，每日总热量1800kcal（25kcal/kg），碳水化合物占50%（225g），蛋白质占15%（67.5g），脂肪占35%（70g）；优先选择粗粮（如燕麦、糙米）替代精制米面，增加绿叶蔬菜（每日500g），避免高糖食物（如蛋糕、含糖饮料）；定时定量进餐，每日3餐+2次加餐（如上午10点、下午4点各吃1个苹果）。

运动指导：根据患者心功能制定运动计划，从低强度开始，如每日散步20分钟（心率控制在100次/分以内），逐渐增加至每日30分钟，每周5次；运动时间选择在餐后1小时，避免空腹或饱餐运动，运动中若出现胸痛、头晕立即停止。

用药与监测：遵医嘱调整降糖方案（二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd），指导患者使用血糖仪监测空腹及餐后2小时血糖，记录血