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肿瘤科放疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

临床诊断：__________（病理/影像诊断依据：__________）

经治医师已详细向患者及家属（以下统称“您”）告知病情、治疗方案及相关风险，现针对放射治疗（以下简称“放疗”）的具体事项说明如下，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、放疗的目的与必要性

根据您的病情（如：肿瘤分期为__________期，病理类型为__________，分子分型为__________），结合《中国临床肿瘤学会（CSCO）放疗指南》及国际NCCN指南，放疗是当前综合治疗的核心组成部分。其具体目的为：

1.根治性放疗：通过精准照射肿瘤靶区，杀灭肿瘤细胞，达到临床治愈目标（适用于早期鼻咽癌、局部晚期宫颈癌等对射线敏感的肿瘤）；

2.辅助性放疗：与手术/化疗联合，降低局部复发风险（如直肠癌术后盆腔放疗、乳腺癌保乳术后瘤床加量放疗）；

3.姑息性放疗：缓解肿瘤压迫、疼痛、出血等症状（如骨转移灶止痛放疗、脑转移灶降颅压放疗）；

4.预防性放疗：针对肿瘤高转移风险区域（如小细胞肺癌的脑预防照射）。

经多学科会诊（MDT）评估，目前无手术机会/手术风险过高/术后复发风险≥__________%（具体数据），放疗是控制局部病灶最有效的手段；若放弃放疗，预计6个月内局部进展概率为__________%（基于循证医学数据），可能导致__________（如气道梗阻、病理性骨折等）严重后果。

二、放疗方案的具体实施

（一）放疗技术选择

根据靶区位置（如：__________）、周围正常组织耐受剂量及肿瘤生物学特性，拟采用以下技术：

-外照射放疗：通过直线加速器（设备型号：__________）产生X射线/电子线，经__________（如三维适形放疗3D-CRT、调强放疗IMRT、容积旋转调强VMAT、质子重离子放疗）技术实施；

-内照射放疗（近距离放疗）：若涉及（如宫颈癌后装放疗、舌癌组织间插植），将通过高剂量率后装治疗机（型号：__________）将放射源直接置入肿瘤组织或邻近腔隙；

-图像引导放疗（IGRT）：每次治疗前通过千伏级CT（kVCT）或锥形束CT（CBCT）扫描，匹配定位时的参考影像，误差≤__________mm（如头颈部≤2mm，胸腹部≤3mm），确保照射精准性。

（二）靶区定义与剂量

1.肿瘤靶区（GTV）：通过增强CT/MRI/PET-CT融合图像勾画，包括影像学可见的原发灶（大小约__________cm×__________cm×__________cm）及转移淋巴结（如__________区淋巴结，短径__________cm）；

2.临床靶区（CTV）：在GTV基础上外扩__________mm（根据肿瘤播散规律，如鼻咽癌CTV外扩5-10mm），覆盖亚临床病灶；

3.计划靶区（PTV）：在CTV基础上外扩__________mm（考虑器官移动、摆位误差，如肺癌PTV外扩5-8mm），确保实际照射范围覆盖CTV；

4.剂量分配：总剂量__________Gy，分__________次完成，每次__________Gy（如根治性放疗66Gy/33次，姑息性放疗30Gy/10次）。其中GTV剂量__________Gy，CTV剂量__________Gy，正常组织（如脊髓≤45Gy、肺V20≤30%、心脏平均剂量≤30Gy）严格限制在耐受阈值内。

（三）治疗前准备与配合

1.定位与固定：需进行CT模拟定位（层厚__________mm），根据部位使用__________（如头颈部热塑膜、胸腹部真空垫+体膜、盆腔固定架）固定体位，确保每次治疗重复性；

2.标记线维护：定位时在体表标记的十字线（或激光灯定位点）为治疗关键参考，需保持清洁，避免擦拭或覆盖；

3.特殊准备：如腹部放疗需空腹/憋尿（具体要求：__________），盆腔放疗需阴道塞子辅助显影（如宫颈癌），需严格按护士指导执行。

三、放疗可能的风险与并发症

放疗是一种局部治疗，但射线在杀灭肿瘤细胞的同时，可能对靶区周围正常组织造成损伤。风险程度与照射部位、剂量、患者个体差异（如年龄、基础疾病、营养状态）相关，具体可能出现以下反应：

（一）急性反应（放疗中至结束后3个月内）

1.皮肤反应（常见于头颈部、乳腺、胸壁放疗）：

-Ⅰ度：红斑、色素沉着，伴轻度瘙痒；

-Ⅱ度：湿性脱皮（表皮脱落，可见渗液），需局部使用比亚芬乳膏/银离子敷料；