护理年度个人目标及个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的个案护理与年度目标达成实践

一、个案基本情况

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2025年3月12日入院。患者有长期吸烟史（40年，20支/日），确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg，每日2次），但依从性不佳。入院时体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。胸部CT示双肺慢性支气管炎伴肺气肿，右下肺感染。动脉血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L。诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、右下肺炎。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者呈端坐呼吸，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。6分钟步行试验（6MWT）距离为180米，提示重度活动受限。

营养状况：身高170cm，体重52kg，BMI17.8kg/m2，属于重度营养不良。血清白蛋白28g/L，血红蛋白95g/L。

心理状态：患者因长期患病及多次住院，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。

用药依从性：患者自述常忘记使用吸入剂，或因操作不当导致药物未有效吸入。

（二）社会支持评估

患者独居，