脑挫伤急救护理个案.docVIP

重型闭合性脑挫伤合并颅内血肿急救护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：45岁职业：货车司机

入院时间：2025年10月12日14:30入院科室：神经外科ICU

主诉

车祸致头部外伤后意识障碍30分钟。

现病史

患者于2025年10月12日14:00驾驶货车与前方车辆追尾，头部撞击方向盘，当即出现意识模糊，呼之能应但无法言语，伴鼻腔、外耳道流血，右侧额颞部肿胀。120急救人员到场时，患者GCS评分8分（睁眼反应2分、语言反应3分、运动反应3分），血压165/95mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。途中呕吐1次，为胃内容物，无咖啡色液体。急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫伤、右侧硬膜下血肿（量约30ml）、蛛网膜下腔出血、颅骨线性骨折。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

体格检查

意识状态：浅昏迷，GCS评分7分（E1V2M4）。

头部体征：右侧额颞部头皮血肿约5cm×6cm，局部皮肤擦伤，鼻腔、外耳道可见新鲜血迹，双侧瞳孔不等大（左：3mm，右：5mm），对光反射迟钝。

生命体征：体温36.8℃，血压150/90mmHg，心率105次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度92%。

神经系统：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级，双侧巴氏征阳性。

二、急救护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性意识障碍：与脑挫伤、颅内血肿致颅内压增高有关。

有脑疝的危险：与颅内血肿增大、脑水肿加重有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、呕吐物误吸风险有关。

体液不足的风险：与呕吐、脱水治疗有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍有关。

（二）护理目标

患者意识障碍程度减轻，GCS评分逐步提高。

避免脑疝发生，或脑疝发生时能及时发现并处理。

保持呼吸道通畅，无窒息、肺部感染发生。

维持体液平衡，脱水治疗期间电解质正常。

住院期间皮肤完整，无压疮。

三、急救护理措施

（一）颅内压监测与脑疝预防

体位管理

立即抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部扭曲或压迫，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。每2小时调整头部角度1次，防止局部皮肤受压。

生命体征与意识监测

持续心电监护，每15分钟记录1次意识、瞳孔、血压、心率、呼吸及血氧饱和度。重点观察：

意识变化：用呼唤、疼痛刺激（如压迫眶上神经）判断意识障碍程度，若GCS评分下降≥2分，立即报告医生。

瞳孔变化：若双侧瞳孔不等大、对光反射消失，提示脑疝可能，需紧急处理。

生命体征：颅内压增高早期表现为“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高），若出现血压骤降、心率加快、呼吸浅快，提示病情恶化。

脱水治疗护理

遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每6小时1次；呋塞米20mg静脉推注，每12小时1次。用药期间：

观察尿量：记录每小时尿量，若尿量＜30ml/h，及时报告医生调整剂量。

监测电解质：每日抽血查血钾、钠、氯，防止低血钾（甘露醇可导致钾离子排出增加）。

静脉通路：选择粗直静脉（如肘正中静脉），避免甘露醇外渗致组织坏死，若出现外渗，立即停止输液，局部冷敷并遵医嘱用50%硫酸镁湿敷。

（二）呼吸道管理

保持气道通畅

立即清除口腔、鼻腔呕吐物及血迹，取下活动义齿。

给予口咽通气管，防止舌后坠阻塞气道。若患者出现呼吸浅慢、血氧饱和度＜90%，配合医生行气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式：SIMV，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，PEEP5cmH?O）。

机械通气护理

每2小时翻身、拍背1次，使用振动排痰仪辅助排痰（频率20-30Hz，每次10-15分钟）。

气管插管气囊压力维持在25-30cmH?O，每4小时监测1次，防止气囊压迫气道黏膜坏死。

每日口腔护理2次，用氯己定溶液擦拭口腔，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。

（三）循环与体液管理

容量监测

建立两条静脉通路（一条用于脱水治疗，一条用于补液），记录24小时出入量。若患者呕吐频繁，遵医嘱静脉输注生理盐水500ml+氯化钾1.5g，维持血容量稳定。

病情观察

观察皮肤弹性、黏膜湿度，若出现口干、尿少（＜400ml/24h），提示体液不足，及时调整补液速度。

（四）安全与皮肤护理

约束与防护

患者烦躁时，使用软约束带固定双上肢（约束带松紧以能伸入1指为宜），防止自行拔管或坠床。床栏全程拉起，床尾放置“防坠床”警示标识。

压疮预防

每2小时翻身1次，使用气垫床减压。骨隆突处（如骶尾部、足跟）贴水胶体敷料，保持皮肤清洁干燥。每日评估皮肤状况，记录压疮风险评分（Braden评分）。

（五）术前准备

患者入院后2小时复查头颅CT示血肿量增至40ml，GCS评分降至6分，右侧瞳孔散大至6mm，对光反射消失，医生决定急诊行“右侧