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术后疼痛护理个案

一、患者基本信息

姓名：李女士

性别：女

年龄：48岁

住院号：20250612008

入院日期：2025年6月12日

手术日期：2025年6月15日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

文化程度：大专

职业：中学教师

家庭支持：丈夫及女儿陪伴，家庭支持系统良好。

二、病情概述

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，右上腹压痛明显，Murphy征阳性。腹部超声提示胆囊结石伴胆囊炎。完善术前检查后，于6月15日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。术后诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/88mmHg；术后6小时，体温升至37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。

疼痛评估：采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度。术后2小时，患者主诉右上腹及肩背部胀痛，NRS评分6分；术后6小时，疼痛加剧，NRS评分8分，患者出现辗转不安、出汗等症状。

伤口情况：腹部有3个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液；引流管（腹腔引流管）通畅，引流液为淡红色血性液体，量约100ml。

其他：术后6小时未排气，肠鸣音减弱；患者因疼痛不敢深呼吸及咳嗽，肺部听诊呼吸音稍弱，未闻及明显干湿啰音。

（二）心理-社会评估

患者为中学教师，对自身健康状况较为关注，术前对手术效果及术后恢复存在一定焦虑。术后因疼痛剧烈，出现烦躁、紧张情绪，担心疼痛会影响伤口愈合及康复进程。家属虽陪伴左右，但对疼痛管理知识了解不足，对患者的疼痛主诉存在“忍一忍就好”的认知误区。

（三）疼痛相关评估

疼痛性质：胀痛，呈持续性，活动时加重，静卧时稍有缓解。

疼痛诱因：翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛加剧。

疼痛影响：患者因疼痛无法配合早期活动，睡眠质量差（术后6小时仅浅睡1小时），食欲下降。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

急性疼痛：与手术创伤、腹腔内残留气体刺激有关。

焦虑：与疼痛剧烈及担心预后有关。

有肺部感染的风险：与疼痛导致不敢深呼吸、咳嗽有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏术后疼痛管理的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛管理措施

1.药物镇痛

术后2小时：遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，用药30分钟后，患者疼痛缓解，NRS评分降至4分。

术后6小时：患者疼痛加剧，NRS评分8分，遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，同时联合氟比洛芬酯50mg静脉滴注。用药1小时后，NRS评分降至3分，患者情绪逐渐稳定。

后续用药：根据疼痛评估结果，采用多模式镇痛方案：

按时给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）：氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每12小时1次。

按需给予阿片类药物：当NRS评分≥4分时，遵医嘱给予哌替啶25-50mg肌内注射。

术后48小时，患者疼痛明显缓解，NRS评分稳定在2-3分，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。

2.非药物镇痛

体位护理：协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力；指导患者翻身时用手按压伤口，减少牵拉痛。

物理镇痛：术后24小时，给予腹部伤口冷敷（每次15-20分钟，每日3次），缓解局部肿胀疼痛；术后48小时，改为热敷，促进血液循环，减轻肌肉痉挛。

呼吸放松训练：指导患者进行腹式呼吸，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3次，帮助患者放松身体，分散注意力。

音乐疗法：根据患者喜好，播放舒缓的古典音乐或轻音乐，每次30分钟，每日2次，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感知。

3.疼痛监测

建立疼痛护理单，每2小时评估1次疼痛程度（NRS评分），并记录疼痛性质、诱因、缓解措施及效果。

观察药物镇痛的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等。术后患者使用哌替啶后出现轻微恶心，给予甲氧氯普胺10mg肌内注射后缓解；未出现呼吸抑制等严重不良反应。

（二）心理护理

沟通与安慰：护士主动与患者沟通，倾听其疼痛感受，给予心理支持，告知患者术后疼痛是正常现象，通过有效的疼痛管理可以缓解，增强其信心。

认知干预：向患者及家属讲解疼痛对术后恢复的不良影响（如影响呼吸、循环、胃肠功能恢复等），纠正“疼痛忍一忍就好”的错误认知，鼓励患者及时报告疼痛。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松腿部、腹部、胸部、上肢、颈部、头部肌肉，每次训练20分钟，每日2次，缓解紧张情绪。

（三）预防肺部感染

呼吸功能训练：指导患者进行有效咳嗽，