贲门撕裂护理个案.docVIP

贲门撕裂患者的个案护理

一、患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“反复呕吐后呕血2小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有2型糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍（0.5gtid），血糖控制尚可；否认高血压、冠心病、消化性溃疡病史；无烟酒嗜好，无药物过敏史。

二、病情概述

（一）主诉与现病史

患者入院前4小时因家庭聚餐饮酒（约500ml白酒）后出现持续性恶心、剧烈呕吐，呕吐物初为胃内容物，后呕吐鲜红色血液伴血凝块，共3次，总量约800ml，伴头晕、乏力、出冷汗，无黑便、腹痛或意识障碍。急诊查血常规示：血红蛋白（Hb）72g/L，红细胞压积（HCT）22%；胃镜检查提示食管下段至贲门黏膜纵行撕裂伤（Mallory-Weiss综合征），撕裂长度约2.5cm，表面可见活动性渗血；予以内镜下钛夹止血（共3枚）后收入消化内科监护病房。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg（基础血压120/75mmHg）；神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷；腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（约8次/分）。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规（入院时）Hb72g/L，血小板（PLT）125×10?/L，凝血酶原时间（PT）12.5s；血生化示血糖8.2mmol/L，血尿素氮（BUN）8.5mmol/L，肌酐（Cr）76μmol/L；肝功能、电解质未见明显异常。

影像学检查：腹部CT未见腹腔积液或脏器破裂征象。

三、护理评估

（一）生理功能评估

循环功能：患者存在低血容量性休克前期表现（血压下降、心率增快、四肢湿冷），与急性上消化道大出血有关。

消化功能：贲门黏膜撕裂伴活动性出血，呕吐反射活跃，需严格禁食禁饮以避免刺激创面。

营养状况：患者因出血及禁食，存在营养摄入不足风险；糖尿病病史增加了营养支持的复杂性。

疼痛与舒适：上腹部轻压痛，呕吐后咽喉部不适，焦虑情绪明显。

（二）心理社会评估

患者对突发呕血存在恐惧心理，担心病情恶化；家属因缺乏疾病知识表现出焦虑，多次询问预后。

（三）风险评估

再出血风险：撕裂创面较大，内镜止血后仍有渗血可能，需密切监测生命体征及呕吐物、粪便性状。

低血糖/高血糖风险：糖尿病患者禁食期间易发生低血糖，而应激状态可能导致血糖升高。

误吸风险：呕吐反射活跃，加之卧床体位，可能发生呕吐物误吸导致吸入性肺炎。

四、护理诊断

根据患者病情及评估结果，确立以下护理诊断：

组织灌注不足：与贲门撕裂导致急性上消化道大出血有关。

有体液不足的危险：与呕吐、失血及禁食禁饮有关。

焦虑：与突发呕血、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏贲门撕裂的病因、治疗及自我护理知识。

有再出血的风险：与创面未愈合、饮食或活动不当刺激有关。

有低血糖的风险：与糖尿病病史、禁食及胰岛素使用有关。

五、护理目标

患者入院24小时内循环功能稳定，血压维持在100/60mmHg以上，心率≤100次/分，Hb较前无明显下降。

患者无体液不足表现，尿量≥30ml/h，皮肤弹性恢复正常。

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗及护理操作。

患者及家属掌握疾病相关知识，能复述饮食、活动等注意事项。

住院期间无再出血、低血糖、误吸等并发症发生。

六、护理措施

（一）急救与循环支持护理

体位与吸氧

取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；下肢抬高15°~30°，增加回心血量。

持续低流量吸氧（2~3L/min），维持血氧饱和度（SpO?）≥95%，改善组织缺氧。

生命体征监测

予心电监护，每15~30分钟测量血压、脉搏、呼吸，每4小时测量体温；若生命体征不稳定，缩短监测间隔至5~10分钟。

观察意识状态、面色、皮肤温度及湿度，记录24小时出入量（尤其尿量），若尿量＜30ml/h，及时报告医生。

静脉通路与液体复苏

建立两条以上静脉通路（其中一条为深静脉置管），快速输注生理盐水、平衡液补充血容量；根据Hb水平及休克纠正情况，遵医嘱输注浓缩红细胞（入院后6小时输注2U）。

输注过程中监测中心静脉压（CVP），维持在5~12cmH?O，避免输液过快导致肺水肿。

（二）止血与创面护理

严格禁食禁饮

入院后绝对禁食禁饮72小时，避免食物或液体刺激贲门黏膜，加重撕裂或诱发再出血；禁食期间每日口腔护理2次，保持口腔湿润清洁。

72小时后若未再出血，遵医嘱逐渐过渡饮食：先予少量温凉流质（如米汤），无不适再过渡至半流质（如稀粥），避免粗糙、过热、辛辣食物。

用药护理

质子泵抑制剂（PPI）：遵医嘱予艾司奥美拉唑40mg静脉泵入（q12h），抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（维持pH＞6），促进血小板聚集及创面愈合；观察有无头痛、腹泻等不良反应。

止血药物：予蛇毒血凝酶1KU静脉注射（qd），增强凝血功能；监测凝血功