老人脑梗正常护理个案.docVIP

高龄脑梗死患者恢复期个案护理报告

一、病例基本资料

患者信息：张XX，男性，78岁，退休教师。

入院时间：2025年3月15日

诊断结果：右侧基底节区脑梗死（急性期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

主要症状：左侧肢体偏瘫（肌力2级）、言语含糊、饮水呛咳、吞咽困难

既往病史：高血压病史20年，糖尿病史15年，规律服药但依从性差

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：左侧上下肢肌力2级，肌张力增高，Brunnstrom分期Ⅱ期，左侧巴氏征阳性。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级，存在明显误吸风险。

言语功能：Broca失语，能理解简单指令但表达困难。

日常生活能力：Barthel指数评分25分，重度依赖。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。

家属护理知识缺乏，担心长期照护压力。

（三）风险评估

压疮风险：Braden评分12分，高风险。

跌倒风险：Morse跌倒评分70分，高风险。

深静脉血栓风险：Caprini评分6分，高风险。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

吞咽障碍：与延髓麻痹有关。

语言沟通障碍：与Broca失语有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

（二）护理目标

患者能独立完成床上翻身、坐起等动作，左侧肢体肌力提高至4级