左侧内踝骨折护理个案.docVIP

左侧内踝骨折患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，58岁，退休教师，因“行走时不慎扭伤左踝部致疼痛、肿胀、活动受限1小时”于2025年10月15日急诊入院。

主诉：左踝部疼痛剧烈，局部肿胀明显，无法站立及行走。

现病史：患者入院前1小时在小区散步时，因地面湿滑不慎扭伤左踝，当即感左踝部剧烈疼痛，伴局部迅速肿胀、皮肤青紫，无法负重行走，遂由家属送至我院急诊。急诊行左踝关节正侧位X线片检查，结果提示：左侧内踝骨折，骨折线累及关节面，断端移位约2mm。急诊予左踝部石膏托临时固定后收入骨科病房。

既往史：既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，qd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，日常活动量中等，饮食规律，睡眠良好。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左踝部明显肿胀，内踝处压痛（+）、叩击痛（+），局部皮肤青紫，踝关节主动及被动活动受限，足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动及血运正常。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为7分（疼痛剧烈，影响睡眠及活动），疼痛性质为刺痛，活动后加重，休息及抬高患肢后略有缓解。

肢体功能评估：左踝关节因疼痛及石膏固定，主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧；患肢肿胀明显，周径较健侧增大约3cm（测量部位：内踝上10cm处）。

营养及睡眠评估：患者食欲尚可，但因疼痛影响睡眠，每日睡眠约5-6小时，易醒。

基础疾病评估：高血压病史明确，血压控制稳定，但疼痛应激可能导致血压波动，需加强监测。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折导致活动受限，担心骨折愈合不良影响日后生活质量，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、对治疗及护理措施存在疑虑；家属对患者照顾较为积极，但对骨折护理知识了解不足。

（三）风险评估

深静脉血栓（DVT）风险：采用Caprini风险评估模型，患者评分为4分（年龄＞40岁、骨科大手术/骨折、卧床制动），属于高风险人群。

压疮风险：采用Braden压疮风险评估量表，患者评分为18分（轻度风险），主要风险因素为肢体活动受限、局部皮肤受压（石膏边缘）。

跌倒风险：因患肢制动，平衡能力下降，跌倒风险评分为中风险。

三、护理问题

根据护理评估结果，结合患者病情，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

急性疼痛

骨折导致软组织损伤、局部肿胀、石膏固定压迫

肢体肿胀

骨折后局部出血、组织液渗出、静脉回流受阻

焦虑

担心骨折愈合及预后、角色功能改变

知识缺乏

缺乏骨折后护理、康复锻炼及并发症预防知识

有深静脉血栓形成的风险

骨折后卧床制动、血液高凝状态

有皮肤完整性受损的风险

石膏固定导致局部皮肤受压、肢体活动受限

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），并观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。患者服药后30分钟，疼痛评分降至4分（疼痛中度，可忍受，不影响睡眠）。

非药物镇痛：

体位护理：抬高患肢，使患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。

冷敷疗法：入院后48小时内，予左踝部石膏外冷敷（每次20-30分钟，每日3-4次），注意避免冻伤皮肤。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

疼痛监测：每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛评分、性质及缓解情况，及时调整镇痛方案。

（二）肢体肿胀护理

体位管理：持续抬高患肢，避免患肢下垂，夜间睡眠时可在患肢下方垫软枕，保持患肢高于心脏水平。

肿胀监测：每日测量患肢周径（内踝上10cm处），并与健侧对比，记录肿胀变化情况。入院后第2天，患肢周径较健侧增大约2.5cm，肿胀略有缓解；第3天周径差值降至2cm。

石膏护理：观察石膏固定情况，避免石膏过紧导致肿胀加重。若患者出现患肢麻木、疼痛加剧、足趾颜色发紫等情况，及时报告医生处理。

（三）心理护理

沟通与支持：每日与患者沟通至少2次，耐心倾听其诉求，用通俗易懂的语言解释骨折愈合过程、治疗方案及护理措施，增强患者信心。

焦虑缓解：指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10-15分钟），帮助缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助抬高患肢、按摩健侧肢体等），增强患者的安全感。

（四）知识宣教

疾病知识宣教：向患者及家属讲解内踝骨折的病因、治疗原则（如保守治疗与手术治疗的适应证）、愈合过程（一般需8-12周）等，纠正其对骨折的错误认知。

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