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老年人常规护理个案

一、个案基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：82岁

民族：汉族

婚姻状况：丧偶

文化程度：小学

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色泡沫痰为主，每年发作持续3个月以上，曾诊断为“慢性支气管炎”。3天前因受凉后症状加重，咳黄色黏稠痰，伴活动后气促，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。为进一步诊治收入院。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史15年，使用胰岛素治疗，血糖控制一般；否认冠心病、脑血管疾病等病史。

个人史：吸烟史50年，每天20支左右，已戒烟5年；饮酒史40年，每天饮白酒约100ml，已戒酒3年；否认药物过敏史。

家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲因“高血压脑出血”去世。

二、身体评估

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP150/90mmHg，SpO?90%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，营养状况差，呈慢性病容，半卧位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点，双侧下肢轻度凹陷性水肿。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

胸部：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢：四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白95g/L，血小板计数250×10?/L。

生化检查：血糖8.5mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐110μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

血气分析：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L，BE+5mmol/L。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状阴影，肺气肿改变，心影增大。

心电图：窦性心律，左心室肥厚。

四、护理诊断与护理目标

（一）护理诊断

气体交换受损：与慢性阻塞性肺疾病导致的肺通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体液过多：与心功能不全导致的水钠潴留有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。

活动无耐力：与呼吸困难、缺氧有关。

焦虑：与病情反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及自我护理技能。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上。

患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

患者水肿减轻或消失，体重维持稳定。

患者营养状况改善，血红蛋白、血清白蛋白水平升高。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：协助患者采取半卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

氧疗护理：给予低流量吸氧（1-2L/min），持续吸氧，密切观察患者的呼吸、心率、SpO?变化，根据血气分析结果调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每天3-4次，每次10-15分钟，以增强呼吸肌力量，改善通气功能。

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度，记录24小时出入量，及时发现病情变化。

（二）清理呼吸道无效的护理

环境护理：保持室内空气清新，温度18-22℃，湿度50%-60%，避免烟雾、粉尘等刺激。

饮食护理：鼓励患者多饮水，每天饮水量1500-2000ml，以稀释痰液，便于咳出。

胸部物理治疗：协助患者进行体位引流，每天2-3次，每次15-20分钟，引流时配合胸部叩击和震颤，促进痰液排出。

药物护理：遵医嘱给予祛痰药（如氨溴索）、支气管扩张剂（如沙丁胺醇）等药物，观察药物疗效及不良反应。

（三）体液过多的护理

饮食护理：限制钠盐摄入，每天食盐摄入量不超过5g，避免食用腌制食品、罐头食品等。

体位护理：抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米），观察药物疗效及不良反应，如尿量、电解质变化等。

病情观察：每天测量体重、腹围