创伤急救的主要护理个案.docVIP

严重多发伤合并休克患者的急救与护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：35岁

入院时间：2025年10月15日14:30

主诉：车祸致全身多处疼痛、出血伴意识模糊1小时。

现病史：患者于1小时前驾驶摩托车与小型货车相撞，被路人紧急送至我院急诊科。入院时意识模糊，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，全身多处可见开放性伤口及皮下瘀斑。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：

生命体征：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧）。

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。

专科检查：

头部：右侧额部可见一长约3cm的头皮裂伤，活动性出血。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

胸部：左侧胸壁压痛明显，可闻及骨擦音，左侧呼吸音减弱。

腹部：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性。

四肢：左下肢畸形，反常活动，可见骨擦感，左小腿中段可见一长约5cm的开放性伤口，出血活跃。

其他：全身皮肤黏膜苍白，四肢末梢湿冷，毛细血管充盈时间延长（约3秒）。

辅助检查：

血常规：血红蛋白（Hb）82g/L，红细胞压积（HCT）25%，白细胞计数（WBC）15.6×10^9/L，血小板计数（PLT）120×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.8秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2秒，国际标准化比值（INR）1.4。

生化检查：血肌酐（Cr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.2mmol/L，血钾（K+）5.8mmol/L，血钠（Na+）132mmol/L，血氯（Cl-）98mmol/L，血糖（GLU）12.5mmol/L，乳酸（Lac）5.2mmol/L。

影像学检查：

头颅CT：右侧额部硬膜外血肿，量约20ml，脑实质未见明显挫伤。

胸部CT：左侧多发肋骨骨折（第4-7肋），左侧血气胸，肺压缩约30%。

腹部CT：腹腔内大量积液，肝破裂可能，脾破裂可能。

左下肢X线：左股骨中段骨折，左胫腓骨中段骨折。

初步诊断：

严重多发伤（ISS评分：45分）

创伤性休克（失血性休克，中度）

右侧额部硬膜外血肿

左侧多发肋骨骨折（第4-7肋）

左侧血气胸

肝破裂？脾破裂？

左股骨中段骨折

左胫腓骨中段骨折（开放性）

全身多处软组织挫裂伤

二、急救与护理措施

（一）紧急评估与初始处理（黄金1小时）

ABCDE快速评估：

A（气道）：患者意识模糊，舌根后坠，立即予以口咽通气管置入，保持气道通畅。

B（呼吸）：左侧呼吸音减弱，血氧饱和度低，立即予以面罩吸氧（10L/min），同时准备胸腔闭式引流术。

C（循环）：血压低，心率快，四肢湿冷，立即建立两条以上静脉通路（16G或18G留置针），快速输注平衡液（林格氏液）1000ml，同时交叉配血，准备输血。

D（神经功能）：GCS评分12分，双侧瞳孔对光反射迟钝，密切观察意识、瞳孔变化。

E（暴露与环境控制）：脱去患者衣物，充分暴露受伤部位，注意保暖，避免低体温。

重点干预措施：

控制活动性出血：

右侧额部头皮裂伤：立即用无菌纱布加压包扎止血。

左小腿开放性伤口：用无菌纱布覆盖后，予止血带加压止血（记录时间：14:40）。

纠正休克：

快速补液：在15分钟内输注平衡液1000ml，随后根据血压、心率、尿量调整补液速度。

输血治疗：在快速补液的同时，紧急输注红细胞悬液4U，血浆400ml。

处理血气胸：在局部麻醉下，于左侧锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流术，引流出暗红色血液及气体约500ml，术后患者呼吸困难症状明显缓解，血氧饱和度升至95%。

骨折临时固定：对左下肢骨折予以夹板临时固定，减少骨折断端活动，避免进一步损伤血管、神经。

（二）进一步治疗与护理（入院后24小时）

手术治疗：

手术指征：患者腹腔内大量积液，考虑肝脾破裂，失血性休克难以纠正，需紧急手术探查。

手术方式：全麻下行剖腹探查术+肝破裂修补术+脾切除术+左下肢清创缝合术+骨折外固定架固定术。

手术过程：术中探查见肝右叶破裂（约5cm裂口），脾完全破裂，予以肝破裂修补、脾切除，同时对左小腿开放性伤口进行清创缝合，并予左股骨、左胫腓骨外固定架固定。手术历时约3小时，术中输注红细胞悬液8U，血浆800ml，血小板1治疗量。

术后护理：

生命体征监测：持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次。

意识与瞳孔观察：每小时观察患者意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射，警惕颅内血肿增大导致脑疝。

液体管理：根据中心静脉压（CVP）、血压、尿量调整补液速度，维持CVP在8-12cmH?O