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胃痛待查护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

职业：中学教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复上腹部疼痛3个月，加重伴恶心1周

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，否认手术及外伤史。

个人史：长期伏案工作，饮食不规律，喜食辛辣、咖啡，每日饮咖啡2-3杯，偶饮酒，无吸烟史。

家族史：母亲患慢性胃炎，父亲体健。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，以餐后1-2小时明显，疼痛性质为钝痛，偶伴反酸、嗳气，未予重视。1周前因连续加班备课，疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、食欲减退，夜间疼痛影响睡眠，遂来院就诊。门诊以“胃痛待查”收入消化内科。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

腹部检查：腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。

其他：神志清楚，精神状态稍差，面色略苍白，体重较3个月前下降约2kg。

（三）辅助检查评估

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均正常；幽门螺杆菌（Hp）检测阳性（C13呼气试验DOB值=8.5）。

影像学检查：腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常；胃镜检查（待预约）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者当前疼痛评分为6分（0-10分，0为无痛，10为剧痛）。

（四）心理社会评估

患者因疼痛影响工作和睡眠，担心病情严重（如胃癌），存在焦虑情绪。作为教师，近期需准备公开课，工作压力大，对疾病康复存在担忧。家属支持良好，丈夫及子女多次陪伴就诊。

三、护理问题

疼痛：与胃黏膜炎症、痉挛或溃疡有关。

焦虑：与疼痛反复发作、担心疾病预后及工作压力有关。

知识缺乏：缺乏胃痛相关疾病的病因、治疗及自我护理知识。

睡眠形态紊乱：与夜间疼痛、焦虑情绪有关。

营养失调：低于机体需要量：与疼痛导致食欲减退、消化吸收不良有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位与休息：指导患者取舒适体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减少腹部张力。疼痛发作时卧床休息，避免剧烈活动。

饮食调整：

急性期给予温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食（如米汤、藕粉、蒸蛋羹），避免辛辣、油腻、过冷过热食物及咖啡、浓茶。

少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食，餐后避免立即平卧。

药物护理：遵医嘱给予抑酸药（奥美拉唑20mgbid）、胃黏膜保护剂（硫糖铝1gqid）及解痉药（颠茄片10mgprn），观察药物疗效及不良反应（如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻，硫糖铝可能导致便秘）。

疼痛缓解技术：指导患者采用深呼吸、听轻音乐、腹部热敷（温度50℃，避免烫伤）等方式缓解疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药。

（二）焦虑护理

心理支持：主动与患者沟通，倾听其担忧，解释“胃痛待查”的常见病因（如胃炎、胃溃疡）及诊疗流程，减轻其对“癌症”的恐惧。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助缓解焦虑情绪。

信息支持：及时反馈检查结果（如Hp阳性的意义、胃镜检查的必要性），鼓励患者参与护理计划制定，增强其对疾病的控制感。

（三）知识缺乏护理

疾病知识教育：采用口头讲解、图文手册等方式，介绍胃痛的常见病因（如Hp感染、饮食不规律、精神压力）、症状及治疗原则。

用药指导：详细说明药物的作用、剂量、用法及注意事项，如奥美拉唑需空腹服用，硫糖铝需在餐前1小时服用，避免与抑酸药同时服用。

生活方式指导：

饮食：强调规律饮食、避免刺激性食物，建议戒烟限酒，减少咖啡、浓茶摄入。

作息：保证充足睡眠，避免熬夜，每日休息7-8小时。

运动：适当进行有氧运动（如散步、瑜伽），每周3-5次，每次30分钟，增强体质。

（四）睡眠形态紊乱护理

环境调整：保持病房安静、光线柔和，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造良好睡眠环境。

睡眠习惯培养：指导患者睡前避免进食、喝咖啡或浓茶，可温水泡脚或听舒缓音乐，建立规律的睡眠作息。

疼痛控制：确保夜间疼痛得到有效缓解，必要时遵医嘱睡前加用一次抑酸药或解痉药。

（五）营养失调护理

营养监测：每日记录患者进食量，每周监测体重变化，评估营养状况。

饮食指导：根据患者恢复情况调整饮食，逐渐过渡至软食、普食，增加蛋白质（如鱼、蛋、瘦肉）和维生素（如新鲜蔬菜、水果）的摄入，促进胃黏膜修复。

营养支持：若患者食欲极差，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素），必要时静脉补充营养。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解

入院第3天，患者疼痛评分降至3分，餐后疼痛明显减轻，未再出现夜间痛醒情况。

（二）焦虑改善

患者能主动询问疾病知识，对“胃痛待查”的认知加深，焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分从入院时的18分降至10分（正常范围7分，轻度焦虑7-14分