透析病人甲旁亢术后护理个案.docVIP

维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进术后护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：陈XX

性别：女

年龄：52岁

住院号：HD-2024-0789

诊断：慢性肾脏病5期（维持性血液透析）、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、肾性骨病、高血压3级（很高危）

手术日期：2024年3月15日

手术方式：甲状旁腺全切除术+前臂自体移植术

透析龄：8年（每周3次，每次4小时，碳酸氢盐透析）

二、术前病情摘要

患者因慢性肾小球肾炎进展至尿毒症期，自2016年起规律血液透析治疗。2022年起出现持续性高磷血症（血磷波动于2.2-2.8mmol/L）、高钙血症（血钙2.6-2.9mmol/L）及全段甲状旁腺激素（iPTH）显著升高（最高达2100pg/ml）。骨密度检查提示严重骨质疏松（腰椎L1-L4T值-3.2），全身骨痛明显，日常生活活动受限。曾予低磷饮食指导、碳酸钙联合司维拉姆降磷、骨化三醇冲击治疗（每周3次，每次2μg），但iPTH控制不佳且出现高钙血症。2024年2月甲状旁腺超声提示：双侧甲状旁腺增生（右侧2.1×1.5×1.0cm，左侧1.8×1.2×0.9cm），血供丰富。经多学科会诊（肾内科、内分泌科、普外科），评估符合手术指征，无绝对禁忌证，拟行甲状旁腺全切除术+前臂自体移植术。

三、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压152/88mmHg（较术前基础血压140/80mmHg轻度升高），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：清醒，定向力正常，GCS评分15分。

伤口与引流：颈部横切口约6cm，敷料干燥，无渗血渗液；颈部留置负压引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液，术后2小时引流量约30ml。

疼痛评估：主诉颈部伤口疼痛，NRS评分4分，无放射痛。

实验室指标（术后即刻）：

血钙：1.85mmol/L（危急值，正常范围2.11-2.52mmol/L）

血磷：1.92mmol/L

iPTH：220pg/ml（较术前显著下降）

血镁：0.85mmol/L

血红蛋白：92g/L

白蛋白：34g/L

肝肾功能：基本正常

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示期待，但因术后血钙骤降及医生告知的骨饥饿综合征风险而感到焦虑，担心出现抽搐等严重并发症。患者配偶为主要照顾者，对术后护理知识缺乏了解，存在照护压力。

（三）功能评估

Barthel指数评分80分，主要受限项目为洗澡（需协助）和上下楼梯（需扶手）。

四、主要护理问题

基于上述评估，确定以下优先护理问题：

有受伤的危险：与术后急性低钙血症导致的手足抽搐、喉痉挛有关。

体液不足的风险：与术后潜在的伤口出血、引流液过多有关。

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。

焦虑：与担心疾病预后、对术后并发症知识缺乏有关。

知识缺乏：与缺乏术后饮食、用药、活动及并发症观察等自我护理知识有关。

五、护理措施

（一）针对有受伤的危险的护理措施

严密监测血钙及症状：

术后每2小时监测血钙1次，直至血钙水平稳定（连续2次2.0mmol/L），之后改为每4小时1次。

密切观察患者有无面部、口周、手足麻木感，有无手足抽搐（Chvostek征、Trousseau征）及喉痉挛（声音嘶哑、呼吸困难、窒息感）等低钙血症表现。

积极纠正低钙血症：

遵医嘱立即建立静脉通路，予10%葡萄糖酸钙注射液20ml缓慢静脉推注（10分钟以上），随后以10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，以1-2mg/kg/h的速度持续静脉滴注。

待患者可进食后，及时给予口服钙剂（碳酸钙D3片，每次1.5g，每日3次，餐中嚼服）及骨化三醇（每次0.5μg，每日3次），并根据血钙水平调整剂量。

安全防护：

床旁备好气管切开包、急救车及吸痰装置，以备喉痉挛等紧急情况。

将患者安置于单人病房，保持环境安静，光线柔和，避免声光刺激诱发抽搐。

使用床栏，防止患者因抽搐或头晕坠床。

指导患者缓慢改变体位，并在起床时先坐起片刻再站立，防止体位性低血压跌倒。

（二）针对体液不足风险的护理措施

伤口与引流管护理：

保持颈部引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压、脱出。

观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。若引流液短时间内突然增多（如术后6小时内100ml）或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，立即报告医生。

保持伤口敷料清洁干燥，如发现渗血渗液及时更换。

容量管理：

术后6小时内禁食禁水，之后遵医嘱逐步恢复饮食，并鼓励患者多饮水（每日液体入量控制在1500ml左右，根据透析间期体重增长调整）。

准确记录24小时出入量，维持液体平衡。

监测血压、心率变化，警惕低血压发生。

（三）针对疼痛的护理措施

药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每日2次，或必要时