糖尿病康复护理个案.docVIP

2型糖尿病合并糖尿病肾病患者康复护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者李某，男性，56岁，已婚，退休教师。

主诉：多饮、多尿、乏力10年，双下肢水肿伴泡沫尿2月。

现病史：患者10年前无明显诱因出现多饮、多尿、乏力症状，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，当时于当地医院就诊，查空腹血糖12.3mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予口服二甲双胍片治疗，未规律监测血糖，饮食及运动控制不佳。近2月来，患者自觉双下肢水肿逐渐加重，按压有凹陷，晨起时眼睑水肿明显，尿液中泡沫增多且不易消散，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。喜食高盐、高脂食物，运动量少。

家族史：父亲患有2型糖尿病、高血压，母亲患有高血压。

二、入院评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

身高体重：身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2，属于肥胖。

一般状况：神志清楚，精神尚可，面色稍苍白，步入病房，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性稍差，双下肢皮肤可见散在色素沉着，无破损、溃疡。

眼部：眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，视力粗测正常。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

泌尿系统：双肾区无叩击痛，双下肢中度凹陷性水肿。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢浅感觉稍减退。

（二）辅助检查

实验室检查：

空腹血糖：9.8mmol/L，餐后2小时血糖：15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）：8.5%。

尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（+），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：560mg/g。

肾功能：血肌酐（Scr）：135μmol/L，尿素氮（BUN）：8.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）：65ml/min·1.73m2。

血脂：总胆固醇（TC）：6.8mmol/L，甘油三酯（TG）：2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：0.8mmol/L。

血常规：血红蛋白（Hb）：105g/L，红细胞计数（RBC）：3.5×1012/L，提示轻度贫血。

电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，均在正常范围。

影像学检查：

腹部超声：双肾大小正常，实质回声稍增强，提示早期糖尿病肾病改变。

眼底检查：可见微血管瘤、硬性渗出，提示糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

（三）心理社会评估

患者对糖尿病及其并发症的认知不足，担心疾病预后及治疗费用，存在焦虑情绪。家庭支持系统良好，配偶及子女对患者关心照顾，能积极配合治疗。

三、护理诊断

血糖过高：与胰岛素分泌不足或作用缺陷、饮食控制不佳有关。

体液过多：与糖尿病肾病导致的水钠潴留有关。

有感染的危险：与血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后及治疗费用有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病及其并发症的防治知识。

四、护理目标

患者血糖控制在目标范围内，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L，HbA1c7.0%。

患者双下肢水肿减轻或消退，体重恢复至正常范围。

患者住院期间无感染发生。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握糖尿病及其并发症的防治知识，能自我管理疾病。

五、护理措施

（一）血糖管理

饮食护理：

制定个体化饮食方案，根据患者的理想体重（65kg）、活动量及血糖水平，计算每日所需总热量为1560kcal（24kcal/kg×65kg）。

合理分配三大营养素：碳水化合物占50%-60%，约195-234g；蛋白质占15%-20%，约58.5-78g；脂肪占20%-30%，约34.7-52g。

选择低GI（血糖生成指数）食物，如全麦面包、燕麦、豆类、蔬菜等，避免高GI食物，如白米饭、白面包、糖果、含糖饮料等。

控制钠盐摄入，每日不超过5g，避免食用腌制食品、加工肉类等高盐食物。

戒烟限酒，避免饮用含糖饮料。

指导患者规律进食，定时定量，少食多餐，避免暴饮暴食