心梗介入手术后的护理查房.docVIP

急性心肌梗死介入术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，65岁，因持续性胸痛2小时入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，吸烟史40年，每日20支。入院诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），急诊行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支植入药物洗脱支架1枚。术后第2天，今日进行护理查房。

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

主要护理问题：

疼痛：与心肌缺血、再灌注损伤有关

潜在并发症：出血、血栓形成、心律失常

活动无耐力：与心功能下降有关

焦虑：与担心疾病预后有关

知识缺乏：缺乏术后康复及自我管理知识

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段较前回落0.1-0.2mV，T波倒置

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L，肌钙蛋白I（cTnI）15ng/ml，较入院时峰值有所下降

外周血管：双侧足背动脉搏动对称有力，皮肤温度正常

穿刺部位：右侧桡动脉穿刺点无渗血、肿胀，局部皮肤温度正常

呼吸系统

呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音

动脉血气分析：pH7.42，PaO295mmHg，PaCO238mmHg，HCO3-24mmol/L

消化系统

腹部柔软，无压痛、反跳痛

肠鸣音正常，3-4次/分

排便正常，无便秘或腹泻

神经系统

意识清楚，定向力正常

肢体活动自如，无感觉异常

（二）心理社会评估

患者情绪略显焦虑，担心疾病复发及支架使用寿命

家属支持系统良好，配偶及子女均在旁陪护

经济状况良好，能承担后续治疗费用

三、护理措施及效果评价

（一）病情观察

心电监护：持续心电监护，每小时记录生命体征，密切观察心律失常发生情况。术后24小时内出现偶发室性早搏，给予利多卡因静脉滴注后缓解。

穿刺部位护理：每2小时观察右侧桡动脉穿刺点有无渗血、肿胀，保持敷料清洁干燥。目前穿刺点愈合良好，无并发症发生。

症状观察：密切观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，准确记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解方式。术后患者未再出现明显胸痛。

（二）用药护理

抗血小板药物：给予阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid口服，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。目前患者未出现明显出血症状。

抗凝药物：低分子肝素钙4000IU皮下注射qd，观察注射部位有无皮下出血。

降压药物：缬沙坦80mgqd口服，控制血压在130-140/80-90mmHg。

降糖药物：胰岛素皮下注射，监测空腹及餐后血糖，目前血糖控制在6-8mmol/L。

调脂药物：阿托伐他汀20mgqn口服，观察有无肌肉疼痛、肝功能异常等不良反应。

（三）生活护理

休息与活动

术后24小时内卧床休息，协助患者床上翻身、进食、洗漱

术后第2天可在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、室内行走

活动时密切观察患者有无心悸、气短、胸痛等症状，如有不适立即停止活动

饮食护理

给予低盐、低脂、低糖、易消化饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内

少食多餐，避免过饱，戒烟限酒

鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅

排便护理

指导患者床上排便，避免用力排便

给予乳果糖口服液15mlbid，预防便秘

保持排便规律，每日1次

（四）心理护理

耐心倾听患者诉求，解释疾病相关知识及治疗方案

介绍成功病例，增强患者信心

鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持

指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等

（五）健康教育

疾病知识：讲解心肌梗死的病因、诱因、临床表现及预后

用药指导：详细说明各类药物的作用、用法、剂量及注意事项，强调坚持服药的重要性

饮食指导：制定个性化饮食方案，指导患者选择健康食物

活动指导：根据患者心功能情况，制定循序渐进的活动计划

自我监测：指导患者及家属监测血压、血糖、心率的方法，识别病情变化的征兆

定期复查：告知患者复查时间及项目，强调定期随访的重要性

四、护理问题讨论

（一）出血风险的预防与管理

讨论要点：

患者同时使用阿司匹林、替格瑞洛和低分子肝素，出血风险较高，如何平衡抗凝与出血风险？

如何早期识别出血征象？

一旦发生出血，应采取哪些紧急措施？

讨论结果：

密切监测患者凝血功能、血常规，根据结果调整药物剂量

观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等出血征象

指导患者使用软毛牙刷，避免用力刷牙；避免碰撞、外伤；避免进食粗糙、坚硬食物

如发生轻微出血，可暂时观察或减少抗凝药物剂量；如发生严重出血，立即停用抗凝药物，给予止血治疗，并通知医生

（二）再灌注心律失常的观察与处理

讨论要点：

患者术后出现偶发室性早搏，是否需要干预？

如何预防严重心律失常的发生？

一旦发生室颤