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扁桃体术后出血的护理查房

病例介绍

患者基本信息：患者男性，22岁，因“反复咽痛伴发热2年，加重1周”入院。患者2年来反复出现双侧咽痛，吞咽时加重，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，每年发作3-4次，曾多次于外院诊断为“急性扁桃体炎”，予抗感染治疗后症状缓解。1周前患者无明显诱因再次出现咽痛，较前加重，伴吞咽困难及发热，体温最高达38.5℃，口服抗生素效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

入院查体：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面充血，隐窝口可见黄白色分泌物，双侧下颌下淋巴结肿大，压痛明显。心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。

诊断：慢性扁桃体炎急性发作。

治疗经过：患者入院后予头孢呋辛钠抗感染、地塞米松抗炎消肿及对症支持治疗，症状逐渐缓解。入院第5天，患者体温恢复正常，咽痛明显减轻，扁桃体充血消退，隐窝口分泌物消失。经患者及家属同意，于入院第7天在全麻下行双侧扁桃体切除术。手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。术后予心电监护、吸氧，头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、止血敏止血、地塞米松减轻局部水肿及补液等治疗。术后6小时患者开始出现口吐鲜血，量约100ml，伴咽部异物感及吞咽困难，立即通知医生。查体见患者面色苍白，P110次/分，R22次/分，BP100/60mmHg，口腔内可见新鲜血液，扁桃体窝内有活动性出血。立即予患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，同时予冰盐水漱口，静脉推注止血芳酸、立止血等止血药物，并急查血常规。血常规示血红蛋白90g/L，红细胞计数3.0×1012/L。医生考虑为扁桃体术后原发性出血，决定在局麻下行扁桃体窝探查止血术。术中见右侧扁桃体窝内有一血管断端活动性出血，予结扎止血，手术过程顺利，术后出血停止。术后继续予抗感染、止血、补液等治疗，患者恢复良好，术后第7天出院。

病因分析

扁桃体术后出血是扁桃体切除术后常见的并发症之一，发生率约为2%-10%，可分为原发性出血和继发性出血。原发性出血通常发生在术后24小时内，多因手术中止血不彻底或术后患者咳嗽、吞咽等动作导致血管结扎线脱落引起；继发性出血多发生在术后5-7天，常因创面感染、伪膜脱落或进食不当导致血管破裂引起。

该患者术后出血的可能原因分析如下：

手术因素：手术中可能存在止血不彻底的情况，如血管结扎线松动或脱落，导致术后血管断端出血。

患者因素：患者术后6小时开始进食温凉流质饮食，可能因吞咽动作过于剧烈或食物温度过高刺激创面，导致血管破裂出血。此外，患者术后可能因咽部疼痛而不敢咳嗽，导致痰液积聚，刺激咽部引起咳嗽，也可能导致血管结扎线脱落。

其他因素：术后患者可能因精神紧张、焦虑等情绪因素导致血压升高，增加出血的风险。

护理评估

1.术前护理评估

健康史：评估患者的既往病史、过敏史、手术外伤史等，了解患者的整体健康状况。

身体状况：评估患者的生命体征、扁桃体肿大程度、有无分泌物及淋巴结肿大等情况，了解患者的病情严重程度。

心理社会状况：评估患者的心理状态，了解患者对手术的认知程度和焦虑情绪，给予心理支持。

2.术后护理评估

生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。

出血情况：观察患者口腔内有无出血，包括出血量、颜色、性质等，如发现口吐鲜血或痰中带血，应立即报告医生。

疼痛情况：评估患者的咽部疼痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，根据评分结果给予相应的镇痛措施。

吞咽情况：评估患者的吞咽功能，观察患者有无吞咽困难、呛咳等情况，指导患者正确进食。

心理状态：评估患者的心理状态，了解患者对术后出血的恐惧和焦虑情绪，给予心理安慰和支持。

护理措施

1.术前护理措施

心理护理：向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程及注意事项，缓解患者的紧张和焦虑情绪。

术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等；指导患者术前禁食禁水6-8小时；术前30分钟予阿托品0.5mg肌注，以减少呼吸道分泌物。

2.术后护理措施

一般护理：术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予心电监护、吸氧，密切监测生命体征变化。术后6小时内禁食禁水，6小时后可进食温凉流质饮食，如牛奶、豆浆等，避免进食过热、过硬及刺激性食物。

出血护理：密切观察患者口腔内有无出血，如发现口吐鲜血或痰中带血，应立即报告医生，并采取以下措施：

保持患者安静，避免剧烈咳嗽和吞咽动作。

予患者头偏向一侧，及时清除口腔内的血液和分泌物，保持呼吸道通畅。

予冰盐水漱口，每次含漱3-5分钟，每