系统红斑狼疮护理个案.docVIP

系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎个案护理

一、个案情况

患者，女性，28岁，因“反复面部红斑伴蛋白尿3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现双侧颊部对称性红斑，伴脱发、口腔溃疡，无明显瘙痒及疼痛，未予重视。1年前体检时发现尿蛋白（+++），无水肿、血尿，于当地医院就诊，查抗核抗体（ANA）1:1000阳性，抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，补体C3、C4降低，诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎（LN）”，予泼尼松60mg/d口服治疗，症状逐渐缓解，尿蛋白降至（+）。近1周患者自行停用泼尼松，出现面部红斑加重，伴双下肢水肿，尿中泡沫增多，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。双侧颊部可见对称性红斑，边界清晰，无脱屑；口腔黏膜可见2处直径约0.5cm的溃疡，表面覆白苔；双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，血红蛋白98g/L，血小板120×10?/L；尿常规示尿蛋白（++++），尿红细胞（++）；血生化示白蛋白22g/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；免疫学检查示ANA1:3200阳性，抗dsDNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，补体C30.4g/L，C40.1g/L。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎Ⅳ型（弥漫增生型）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

皮肤黏膜：双侧颊部红斑，口腔黏膜溃疡，双下肢水肿。

肾脏功能：尿蛋白（++++），尿红细胞（++），白蛋白降低，血肌酐、尿素氮轻度升高。

血液系统：白细胞、血红蛋白轻度降低。

心血管系统：血压轻度升高。

（二）心理社会评估

患者因长期患病、容貌改变及担心疾病预后，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。患者为公司职员，担心疾病影响工作及生活，经济压力较大。

（三）疾病认知评估

患者对SLE及LN的病因、治疗、护理知识了解不足，存在自行停药等不良行为。

三、护理问题

皮肤完整性受损：与面部红斑、口腔溃疡有关。

体液过多：与肾脏受损导致水钠潴留有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏SLE及LN的治疗、护理知识。

潜在并发症：感染、药物不良反应、肾功能衰竭。

四、护理目标

患者面部红斑逐渐消退，口腔溃疡愈合，皮肤黏膜保持完整。

患者双下肢水肿减轻或消退，尿量正常，血压稳定。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者掌握SLE及LN的治疗、护理知识，能遵医嘱服药。

患者未发生感染、药物不良反应等并发症，肾功能稳定。

五、护理措施

（一）皮肤黏膜护理

面部红斑护理：保持面部清洁，每日用温水清洗，避免使用刺激性肥皂、化妆品及护肤品。外出时戴宽边帽子或打遮阳伞，避免阳光直射。遵医嘱局部涂抹糖皮质激素软膏，每日2次，观察用药效果及不良反应。

口腔溃疡护理：保持口腔清洁，每日用生理盐水或漱口液漱口3-4次。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重溃疡疼痛。遵医嘱局部涂抹口腔溃疡膏或含服药物，促进溃疡愈合。

水肿护理：抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。遵医嘱使用利尿剂，观察尿量及水肿变化，记录24小时出入量。

（二）肾脏功能护理

饮食护理：给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食，每日盐摄入量不超过3g，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），以动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品、坚果等。

用药护理：遵医嘱使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，观察药物疗效及不良反应。糖皮质激素常见不良反应有满月脸、水牛背、向心性肥胖、血糖升高、血压升高、骨质疏松等，应定期监测血糖、血压、骨密度，给予补钙、补钾治疗。免疫抑制剂常见不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害等，应定期监测血常规、肝肾功能，观察有无恶心、呕吐、腹泻等症状。

病情观察：密切观察患者尿量、尿色、尿蛋白变化，记录24小时出入量。监测血压、血糖、肾功能等指标，及时发现病情变化。

（三）心理护理

沟通交流：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，了解其心理状态。向患者讲解SLE及LN的相关知识，包括疾病的病因、治疗方法、预后等，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗信心。

心理支持：鼓励患者家属及朋友给予患者关心和支持，让患者感受到家庭和社会的温暖。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。

社会支持：联系医院的心理医生，为患者提供专业的心理疏导。帮助患者了解相关的社会支持资源，如SLE患者互助组织等，让患者在交流中获得更多的支持和鼓励。

（四）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解SLE及LN的病因、临床表现、治疗方法、护理要点等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。

用药指导：告知患者遵医嘱服