宝宝着凉拉肚子护理个案.docVIP

婴幼儿着凉引起腹泻的个案护理记录

一、个案基本信息

患儿姓名：小明（化名）

性别：男

年龄：10个月

就诊日期：2025年10月15日

主诉：腹泻伴低热2天，每日排便6-8次，为黄色稀水样便，偶有泡沫，无黏液及脓血。

既往史：既往体健，无过敏史，按时接种疫苗。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）健康史评估

发病诱因：患儿母亲诉2天前夜间开窗睡觉，未及时为患儿盖被，晨起发现患儿踢被，随后出现腹泻症状。

症状表现：

腹泻：每日排便6-8次，量中等，为黄色稀水样便，偶有泡沫，无明显异味。

全身症状：伴低热（体温37.8℃），精神稍差，食欲下降，尿量较前减少。

饮食情况：纯母乳喂养，未添加辅食。

（二）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，体重8.5kg（较前无明显变化）。

一般状态：神志清楚，精神稍萎靡，皮肤弹性尚可，前囟及眼窝无明显凹陷，口唇黏膜略干燥。

腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃（约10次/分）。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例升高。

大便常规：未见红细胞、白细胞及虫卵，潜血试验阴性。

轮状病毒检测：阴性。

三、护理诊断

腹泻：与腹部受凉导致胃肠道功能紊乱有关。

体液不足的风险：与腹泻导致水分丢失过多有关。

营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致消化吸收功能下降有关。

体温过高：与感染或肠道功能紊乱有关。

焦虑：患儿母亲对疾病预后的担忧。

四、护理目标

患儿腹泻次数减少，大便性状恢复正常。

患儿体液平衡维持良好，无脱水症状。

患儿营养状况改善，体重维持稳定。

患儿体温恢复正常。

患儿母亲焦虑情绪缓解，掌握正确的护理方法。

五、护理措施

（一）腹泻护理

饮食调整：

继续母乳喂养，母亲注意饮食清淡，避免辛辣、油腻及生冷食物。

暂停添加辅食，待腹泻缓解后逐渐恢复。

腹部保暖：

使用热水袋或暖宝宝热敷腹部（温度控制在40-50℃，避免烫伤），每次15-20分钟，每日2-3次。

给患儿穿着肚兜或腹围，避免腹部再次受凉。

臀部护理：

每次排便后用温水清洗臀部，轻轻擦干，涂抹护臀膏，保持臀部皮肤清洁干燥，预防红臀。

选择柔软、透气的纸尿裤，及时更换。

（二）体液平衡护理

口服补液：

给予口服补液盐（ORS），按照说明书稀释后少量多次喂服，每次5-10ml，每15-20分钟一次。

若患儿拒绝口服补液盐，可给予温开水或米汤，保证每日液体摄入量。

病情观察：

密切观察患儿的精神状态、皮肤弹性、前囟及眼窝凹陷情况、尿量等，判断脱水程度。

记录腹泻次数、大便性状及量，及时发现异常情况。

（三）营养支持护理

喂养指导：

鼓励母亲按需喂养，保证患儿摄入足够的母乳。

若患儿食欲差，可适当减少每次喂养量，增加喂养次数。

营养监测：

定期测量患儿体重，评估营养状况。

观察患儿的精神状态、面色等，判断营养改善情况。

（四）体温护理

物理降温：

用温水擦拭患儿的额头、颈部、腋窝、腹股沟等部位，每次擦拭时间10-15分钟，每日2-3次。

避免使用酒精擦浴，以免刺激皮肤。

药物降温：

若体温超过38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚或布洛芬口服，严格按照剂量服用。

病情观察：

每4小时测量一次体温，记录体温变化。

观察患儿有无寒战、抽搐等症状，及时处理。

（五）心理护理

沟通交流：

耐心倾听患儿母亲的担忧和疑问，给予心理支持和安慰。

向患儿母亲解释疾病的原因、治疗方法及预后，缓解其焦虑情绪。

健康教育：

指导患儿母亲正确的护理方法，如腹部保暖、臀部护理、饮食调整等。

告知患儿母亲疾病的恢复过程，增强其信心。

六、护理效果评价

（一）腹泻改善情况

护理3天后，患儿腹泻次数减少至每日2-3次，大便性状逐渐恢复正常（黄色糊状便）。

护理5天后，腹泻症状完全消失，大便正常。

（二）体液平衡情况

患儿精神状态良好，皮肤弹性正常，前囟及眼窝无凹陷，口唇黏膜湿润，尿量正常。

未出现脱水症状。

（三）营养状况

患儿食欲逐渐恢复，母乳喂养量增加。

体重维持稳定，无明显下降。

（四）体温情况

护理2天后，患儿体温恢复正常（36.8℃），未再出现发热。

（五）心理状态

患儿母亲焦虑情绪缓解，能够正确掌握护理方法，对疾病预后充满信心。

七、出院指导

饮食指导：

继续母乳喂养，母亲注意饮食均衡，避免食用生冷、辛辣及油腻食物。

逐渐添加辅食，遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗的原则，避免同时添加多种辅食。

日常护理：

注意腹部保暖，避免患儿再次受凉。

保持室内空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。

勤洗手，注意个人卫生，预防交叉感染。

病情观察：

观察患儿的大便性状、次数及精神状态，如有异常及时就医。

定期进行儿童保健检查，监测生长发育情况。

用药指导：

若患儿再次出现腹泻，可遵医嘱使用蒙脱石散等药