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右肺中叶术后护理查房

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025120105

入院时间：2025年12月1日

手术时间：2025年12月5日

手术名称：胸腔镜下右肺中叶切除术（因右肺中叶腺癌，肿瘤直径约2.5cm，无远处转移）

术后诊断：右肺中叶腺癌（pT2aN0M0，IB期）、高血压病2级（高危）、2型糖尿病

简要病史：患者因“咳嗽伴痰中带血1月”入院，胸部CT提示右肺中叶占位性病变，经肺穿刺活检确诊为腺癌。术前完善相关检查，无明显手术禁忌，于12月5日在全麻下行胸腔镜手术，术中出血约50ml，术后安返病房，予心电监护、吸氧、抗感染、镇痛、营养支持等治疗。

二、术后护理评估（术后第3天，12月8日）

1.生命体征

体温：36.8℃（术后第1天曾达37.8℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：82次/分

呼吸：20次/分（吸氧2L/min时血氧饱和度96%）

血压：135/85mmHg（术前规律服用硝苯地平控释片，术后继续维持）

血糖：空腹6.8mmol/L（胰岛素皮下注射控制）

2.症状与体征

切口情况：右侧胸壁3个胸腔镜切口，敷料干燥，无渗血渗液，局部轻压痛，无红肿。

疼痛评分：NRS评分3分（静息时轻微疼痛，咳嗽时加重，予口服塞来昔布后缓解）。

呼吸功能：自主呼吸平稳，偶有咳嗽，痰液稀薄易咳出，双肺呼吸音清，右侧稍弱，无干湿啰音。

循环功能：皮肤温暖，无发绀，四肢末梢循环良好，尿量约1500ml/24h。

胃肠功能：肛门已排气，进食半流质饮食（粥、面条），无腹胀、恶心呕吐。

3.实验室与检查结果

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（术后第1天11.2×10?/L），中性粒细胞百分比65%，血红蛋白115g/L（术前130g/L）。

血气分析：pH7.38，PaO?92mmHg（吸氧2L/min），PaCO?38mmHg。

胸部X线：右肺中叶术后改变，余肺野清晰，无明显气胸、胸腔积液。

4.心理与社会状态

患者对疾病预后存在一定焦虑，担心术后恢复影响生活质量，家属陪伴良好，能积极配合护理。

三、护理问题分析

1.气体交换受损与肺组织切除、疼痛限制呼吸运动有关

支持依据：术后早期血氧饱和度依赖低流量吸氧维持，右侧肺呼吸音稍弱；患者因疼痛不敢深呼吸、有效咳嗽。

2.疼痛与手术创伤、胸腔引流管刺激有关

支持依据：NRS评分3分，咳嗽时疼痛加重；患者自述“不敢用力咳嗽，怕伤口裂开”。

3.有肺部感染的风险与术后卧床、呼吸道分泌物排出不畅有关

支持依据：老年患者，术后活动减少，痰液易淤积；术前有吸烟史（已戒烟10年）。

4.焦虑与担心疾病预后、术后康复效果有关

支持依据：患者反复询问“肿瘤会不会复发”“以后还能正常活动吗”，夜间睡眠稍差。

5.知识缺乏与对术后康复锻炼、饮食注意事项不了解有关

支持依据：患者对深呼吸训练、有效咳嗽方法掌握不熟练，饮食上仍倾向于“大补”（如骨头汤、鸡汤），未意识到清淡易消化饮食的重要性。

四、护理措施与效果评价

1.针对“气体交换受损”的护理措施

氧疗护理：持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度，当SpO?＞95%时尝试间断停氧，逐步过渡到自主呼吸。

呼吸功能训练：

指导腹式呼吸：双手分别置于腹部和胸部，用鼻深吸气时腹部隆起，用口缓慢呼气时腹部收缩，每次10~15分钟，每日3次。

鼓励有效咳嗽：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2~3次，咳嗽时用双手按压切口减轻疼痛。

协助翻身拍背：每2小时翻身1次，从下往上、由外向内叩击背部，促进痰液排出。

活动指导：术后第2天协助下床站立，第3天在床边缓慢行走5~10分钟，逐步增加活动量。

效果评价：术后第3天，患者可自主呼吸1小时以上，SpO?维持在95%左右，呼吸频率稳定在18~20次/分，双肺呼吸音较前清晰。

2.针对“疼痛”的护理措施

药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mg口服，每日2次；必要时加用盐酸布桂嗪100mg肌内注射（术后未使用）。

非药物镇痛：

切口局部冷敷（术后48小时内），减少炎性渗出；

指导患者取半坐卧位，减轻胸部张力；

分散注意力：听音乐、与家属聊天，缓解疼痛注意力。

疼痛评估：每4小时评估NRS评分，及时调整镇痛方案。

效果评价：患者疼痛评分维持在2~3分，能主动配合咳嗽、翻身等操作，无明显疼痛困扰。

3.针对“肺部感染风险”的护理措施

呼吸道管理：每日雾化吸入2次（生理盐水+氨溴索），稀释痰液；鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml），保持呼吸道湿润。

感染监测：观察体温变化及痰液性状，如出现发热、黄脓痰及时报告医生。

环境护理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。

效果评价：术后第3天体温正常，痰液稀薄易咳出，双肺无干湿