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胸腔镜下右肺上叶楔形切除术术后康复护理查房

一、基本资料

床号：胸外科二病区23床

姓名：张明

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250618003

诊断：右肺上叶磨玻璃结节（GGO），早期肺腺癌（cT1aN0M0）

手术日期：2025年6月18日

手术方式：胸腔镜下右肺上叶楔形切除术

查房日期：2025年6月20日（术后第2天）

责任护士：李护士

参加人员：护士长、值班医生、全体责任护士、实习护士

二、病史汇报（责任护士）

（一）主诉与现病史

患者因“体检发现右肺上叶磨玻璃结节1月余”入院。1月前于我院体检行胸部CT示：右肺上叶尖段见一直径约8mm磨玻璃结节，边界欠清，内见小空泡征。患者无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、胸闷气促等不适。为求进一步诊治，门诊以“右肺上叶占位”收入我科。

（二）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：吸烟史30年，平均20支/日，未戒烟。偶有饮酒史，量少。否认疫区接触史及放射性物质接触史。

家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（三）术前检查与评估

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、NSE）均未见明显异常。

影像学检查：胸部增强CT示右肺上叶尖段GGO，大小约8mm×7mm，增强后未见明显强化，考虑早期肺癌可能性大。全身骨扫描、头颅MRI、腹部超声均未见转移征象。

肺功能检查：FEV1/FVC78%，FEV12.8L（预计值85%），提示肺功能轻度受损。

心电图：窦性心律，正常心电图。

（四）手术经过

患者于2025年6月18日在全麻下行胸腔镜下右肺上叶楔形切除术。手术顺利，术中出血约50ml，未输血。术毕安返病房，带回右侧胸腔闭式引流管一根，接水封瓶，水柱波动良好，引出淡血性液体约100ml。带回尿管一根，通畅，尿色清。

（五）术后病情及护理

生命体征：术后第1天，体温波动于36.8℃-37.5℃，心率70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度（SpO2）96%-99%（未吸氧状态）。

伤口与引流：右侧胸壁可见3个0.5-1.0cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。右侧胸腔闭式引流管固定妥善，水柱波动于4-6cmH2O，引流液颜色由淡血性逐渐转为淡黄色，24小时引流量约150ml。尿管通畅，已夹闭训练，计划今日拔除。

症状与体征：患者诉伤口疼痛，NRS评分3-4分，可忍受。偶有咳嗽，咳痰无力，痰液为白色泡沫痰，量少。无胸闷、气促、呼吸困难等不适。双肺呼吸音清，右肺呼吸音较左肺稍弱，未闻及干湿啰音。

饮食与活动：术后6小时已进食流质饮食，无恶心呕吐。术后第1天下午已下床活动，活动耐力可。

护理措施：

体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐误吸。6小时后协助患者取半坐卧位，以利于呼吸及引流。

呼吸道管理：给予氧气吸入（2L/min），持续心电监护。指导并协助患者有效咳嗽、咳痰，每2小时翻身拍背一次。遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德混悬液2mg+特布他林雾化液5mg），每日2次，以稀释痰液，促进排痰。

胸腔闭式引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、打折。观察并记录引流液的颜色、性质及量。每日更换引流瓶，严格无菌操作。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，缓解疼痛。

基础护理：保持床单位清洁干燥，协助患者进行口腔护理、会阴护理，预防感染。

心理护理：关心患者，鼓励其表达内心感受，向其讲解术后康复知识，增强其信心。

三、护理评估（术后第2天）

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO298%（未吸氧）。

症状与体征：患者精神状态良好，伤口疼痛较前缓解，NRS评分2分。咳嗽有力，可自行咳出少量白色黏痰。无胸闷、气促。双肺呼吸音清，右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音。

伤口与引流：右侧胸壁手术切口敷料干燥，无渗血渗液。右侧胸腔闭式引流管固定妥善，水柱波动于2-4cmH2O，引流液为淡黄色清亮液体，24小时引流量约80ml。尿管已拔除，小便自解通畅。

实验室检查：复查血常规示白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L。肝肾功能、电解质未见明显异常。

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示满意，对术后康复充满信心。能积极配合各项治疗及护理措施。家属支持度高，能给予患者充分的关心与照顾。

（三）功能评估

活动能力：患者可自行下床活动，活动耐力良好，无明显不适。

呼吸功能：呼吸平稳，无呼吸困难。肺功能较术前无明显下降。

四、护理