直肠癌结肠造口术后护理个案.docVIP

直肠癌结肠造口术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，伴排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，粪便变细。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院后完善相关检查，肠镜示：距肛门10cm处可见一菜花状肿物，占据肠腔1/2周，表面糜烂、出血，病理活检提示为腺癌。腹部CT示：直肠上段占位性病变，考虑为直肠癌，未见明显远处转移。肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值0-37U/ml）。

患者于入院后第5天在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术+结肠造口术”，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。术后第1天，体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温恢复正常。

伤口及造口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。结肠造口位于左下腹，造口黏膜呈粉红色，湿润有光泽，直径约2.5cm，高度约0.5cm，周围皮肤完整，无红肿、破溃。

管道情况：留置尿管1根，尿液清亮，量约1500ml/d；留置腹腔引流管1根，引流液为淡红色血性液体，量约200ml/d；留置胃管1根，引出少量淡黄色胃液。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，疼痛评分（NRS）为4分，给予口服止痛药后疼痛缓解。

营养状况：患者术后禁食水，给予静脉营养支持，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。患者体重65kg，身高170cm，BMI为22.5kg/m2，营养状况良好。

（二）心理评估

患者因术后需要长期佩戴造口袋，担心影响生活质量，出现焦虑、抑郁情绪。患者对造口护理知识缺乏，表现出恐惧和不安。

（三）社会评估

患者配偶及子女对其关心照顾，家庭支持系统良好。患者为退休教师，经济状况良好，能够承担治疗费用。

三、术后护理问题

疼痛：与手术切口有关。

焦虑、抑郁：与担心造口影响生活质量、缺乏造口护理知识有关。

知识缺乏：缺乏造口护理相关知识。

潜在并发症：造口周围皮肤损伤、造口狭窄、肠梗阻、感染等。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：使用NRS评分法，每4小时评估1次患者的疼痛程度，并记录。

药物止痛：根据疼痛评分，遵医嘱给予口服或静脉止痛药。如患者疼痛评分≥4分，给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；如疼痛评分≥6分，给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，避免压迫伤口。给予患者心理安慰，分散其注意力，如听音乐、看电视等。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予患者关心和支持。

健康教育：向患者及家属详细介绍造口的相关知识，包括造口的目的、护理方法、注意事项等，让患者及家属了解造口的重要性和必要性，减轻其恐惧和不安。

心理支持：鼓励患者表达自己的感受，帮助患者树立信心，积极面对疾病。邀请造口康复患者与患者进行交流，分享经验，让患者感受到自己并不孤单。

（三）造口护理

造口袋的选择与佩戴：根据患者造口的大小、形状及周围皮肤情况，选择合适的造口袋。术后早期，由于患者肠道功能尚未完全恢复，粪便稀薄，可选择透明的两件式造口袋，便于观察造口情况。佩戴造口袋时，先清洁造口周围皮肤，待皮肤干燥后，将造口袋底盘粘贴在造口周围皮肤上，确保底盘与皮肤紧密贴合，防止渗漏。

造口袋的更换：一般情况下，造口袋每3-5天更换1次，如有渗漏应及时更换。更换造口袋时，先取下旧的造口袋，用温水清洁造口周围皮肤，轻轻擦干，观察造口及周围皮肤情况。如有皮肤红肿、破溃，应及时处理。然后将新的造口袋底盘粘贴在造口周围皮肤上，确保底盘与皮肤紧密贴合。

造口周围皮肤护理：保持造口周围皮肤清洁、干燥，避免皮肤受到粪便、尿液的刺激。每次更换造口袋时，用温水清洁造口周围皮肤，轻轻擦干，可涂抹皮肤保护剂，如氧化锌软膏、造口护肤粉等，保护皮肤免受刺激。

造口观察：密切观察造口的颜色、形状、大小及分泌物情况。正常情况下，造口黏膜呈粉红色，湿润有光泽，如造口黏膜出现苍白、青紫、发黑等异常颜色，应及时报告医生处理。

（四）管道护理

尿管护理：保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，防止尿路感染。观察尿液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生处理。术后第7天，患者拔除尿管，自行排尿通畅。

腹腔引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生处理。术后第3天，引流