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脊柱骨折患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20251214001

入院时间：2025年12月14日

主诉：高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限4小时

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史

个人史：长期从事建筑工作，无吸烟、饮酒史

二、病情概述

（一）现病史

患者于4小时前在工地施工时不慎从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走，伴双下肢麻木感，无恶心、呕吐，无大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊，行腰椎X线检查示“腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3”，腰椎CT示“腰1椎体前缘骨皮质断裂，骨小梁紊乱，椎管未见明显狭窄”，腰椎MRI示“腰1椎体骨髓水肿，未见脊髓及神经根受压表现”。急诊以“腰1椎体压缩性骨折”收入我科。

（二）体格检查

生命体征：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

专科检查：腰背部肌肉紧张，腰1椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰椎活动度受限（前屈0°，后伸0°，左右侧屈各10°），双下肢感觉、运动功能正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。

（三）辅助检查

腰椎X线：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3

腰椎CT：腰1椎体前缘骨皮质断裂，骨小梁紊乱，椎管未见明显狭窄

腰椎MRI：腰1椎体骨髓水肿，未见脊髓及神经根受压表现

（四）诊断

腰1椎体压缩性骨折（AO分型：A1型）

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为8分，疼痛性质为钝痛，疼痛部位为腰背部，活动后疼痛加剧。

营养评估：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。

睡眠评估：患者因疼痛影响睡眠，入睡困难，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时。

排泄评估：患者入院后因卧床休息，活动减少，排便困难，已2天未排便。

（二）心理评估

患者因突发骨折，担心预后及影响工作，出现焦虑、紧张情绪，情绪不稳定，对治疗及护理存在一定的顾虑。

（三）社会评估

患者家庭经济状况良好，家属对患者关心照顾，支持患者治疗。

四、护理问题

疼痛：与骨折导致局部组织损伤、肌肉痉挛有关。

焦虑：与担心骨折预后、影响工作有关。

便秘：与卧床休息、活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

知识缺乏：与缺乏脊柱骨折相关的治疗、护理及康复知识有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者绝对卧床休息，平卧硬板床，保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲、旋转。翻身时采用轴线翻身法，即由2名护士协助患者翻身，一人固定患者头部、肩部，另一人固定患者臀部、下肢，使患者身体保持在同一水平线上，避免脊柱弯曲。

药物止痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服止痛，必要时给予阿片类药物（如吗啡注射液）肌肉注射止痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

物理止痛：给予患者腰背部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部组织水肿，缓解疼痛。48小时后给予腰背部热敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

心理护理：与患者沟通交流，倾听患者的感受，给予患者心理支持，缓解患者焦虑情绪，减轻疼痛感知。

（二）焦虑护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者讲解脊柱骨折的治疗方法、预后及康复过程，使患者了解疾病相关知识，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进性肌肉放松训练等，缓解患者焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持，使患者感受到家庭的温暖。

（三）便秘护理

饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，多进食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，以促进胃肠蠕动，预防便秘。

排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后30分钟尝试排便，排便时保持环境安静、舒适，避免干扰。

腹部按摩：每日早晚顺时针按摩患者腹部，每次15-20分钟，以促进胃肠蠕动，缓解便秘。

药物治疗：遵医嘱给予患者缓泻剂（如乳果糖口服液）口服，必要时给予开塞露塞肛或肥皂水灌肠，以促进排便。

（四）皮肤完整性护理

体位护理：指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁、干燥，每日用温水擦拭患者皮肤，尤其是受压部位，避免皮肤潮湿、摩擦。

减压护理：在患者受压部位（如骶尾部、足跟部）垫软枕或气垫床，减轻局部皮肤压力。

营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、高热量饮食，增强患者机体抵抗力，促进皮肤修复。

（五）知识宣教

疾病知识宣教：向患者讲解脊柱骨折的病因、临床表现、