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新生儿肠造瘘手术后护理个案

一、病例概况

患儿小宇（化名），男，胎龄36+2周，因“胎儿期肠管扩张”于2025年10月12日剖宫产娩出，出生体重2.4kg，Apgar评分1分钟8分、5分钟9分。生后2小时出现呕吐（墨绿色胃内容物）、腹胀进行性加重，腹部X线提示“肠梗阻、肠穿孔可能”，急诊行肠造瘘术（末端回肠单腔造瘘，远端肠管封闭），术中诊断“先天性肠闭锁合并肠穿孔”。术后转入新生儿重症监护室（NICU），造瘘口位于右下腹，直径约1.5cm，肠黏膜红润，有少量淡黄色肠液渗出。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后6小时体温36.2℃（暖箱维持），心率145次/分，呼吸40次/分，经皮血氧饱和度95%（鼻导管吸氧0.5L/min），血压55/30mmHg（新生儿正常范围收缩压50-70mmHg）。

造瘘口情况：造瘘口肠管突出皮肤约1cm，黏膜呈粉红色，无出血、坏死；周围皮肤完整，轻微红肿（手术刺激所致）。

营养与排泄：术后禁食，胃肠减压引出墨绿色液体约20ml/日；造瘘口术后12小时开始排出少量稀便（肠液为主），量约5ml/次，每日3-4次。

其他：腹部切口干燥，无渗血渗液；四肢肌张力正常，哭声弱，反应稍差。

（二）高危因素评估

感染风险：造瘘口暴露、肠液刺激皮肤，易引发切口感染或皮肤炎；早产儿免疫功能低下，增加全身感染概率。

皮肤损伤风险：肠液为碱性（pH值7.5-8.0），长期刺激造瘘口周围皮肤易导致刺激性皮炎、糜烂甚至溃疡。

营养不足风险：禁食期间需静脉营养支持，但若能量供给不足，易引发早产儿生长发育迟缓。

造瘘口并发症风险：如造瘘口脱垂、狭窄、回缩等。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

有感染的危险：与造瘘口暴露、肠液污染及早产儿免疫低下有关。

有皮肤完整性受损的危险：与造瘘口排出的肠液刺激周围皮肤有关。

营养失调：低于机体需要量：与禁食、肠吸收功能障碍有关。

舒适度改变：与术后疼痛、胃肠减压有关。

（二）护理目标

住院期间患儿无感染征象（体温正常、血常规白细胞计数稳定、造瘘口周围无红肿渗液）。

造瘘口周围皮肤完整，无皮炎、糜烂。

每日体重增长5-10g/kg（早产儿理想增长速度），出院时体重达2.8kg以上。

患儿哭声柔和，反应良好，胃肠减压期间无剧烈呕吐。

四、术后护理措施

（一）造瘘口局部护理

1.造瘘口观察与清洁

观察频率：每2小时观察1次造瘘口颜色、形状、分泌物及周围皮肤情况，每班记录（如“造瘘口黏膜红润，无出血，排出淡黄色稀便约10ml，周围皮肤轻微红肿”）。

清洁方法：每次排便后用温生理盐水（38-40℃）轻柔擦拭造瘘口及周围皮肤，避免用力摩擦（防止黏膜损伤）；擦拭顺序为“造瘘口黏膜→周围皮肤→肛周”，禁止反向操作（避免肛周细菌污染造瘘口）。

2.造瘘口袋的选择与更换

造瘘口袋类型：选择新生儿专用一件式透明造瘘口袋（直径1.5cm，与造瘘口大小匹配），透明材质便于观察排便情况；袋体柔软，减少对皮肤的压迫。

更换流程：

准备用物：造瘘口袋、皮肤保护粉、皮肤保护膜、无菌棉签、温生理盐水、垃圾袋。

移除旧袋：一手固定造瘘口周围皮肤，另一手缓慢撕去造瘘口袋，避免拉扯皮肤；用生理盐水清洁残留的黏胶。

皮肤保护：在造瘘口周围皮肤均匀涂抹皮肤保护粉（主要成分为羧甲基纤维素钠），轻轻拍打至吸收，再喷一层皮肤保护膜（形成透明防水膜），待干燥30秒。

粘贴新袋：将造瘘口袋的中心孔对准造瘘口，轻轻按压黏胶边缘，确保与皮肤紧密贴合（尤其注意造瘘口下方及两侧，防止渗漏）；袋体下方留1/3空间容纳排泄物，避免过满导致渗漏。

更换频率：一般每2-3天更换1次，若出现渗漏、造瘘口袋鼓起（气体过多）或患儿不适，立即更换。

3.造瘘口并发症预防

造瘘口脱垂：避免患儿剧烈哭闹（哭闹时腹压增高），若出现脱垂（肠管突出超过2cm），立即用无菌纱布覆盖，通知医生处理。

造瘘口狭窄：术后每周用无菌棉签轻轻扩张造瘘口1次（插入深度约0.5cm），防止瘢痕组织收缩导致狭窄。

造瘘口坏死：观察造瘘口黏膜颜色，若出现暗紫色或黑色，提示血运障碍，需立即报告医生。

（二）皮肤护理

造瘘口周围皮肤保护是护理重点，需遵循“隔离保护、及时清洁、减少刺激”原则：

隔离肠液：除使用皮肤保护粉和保护膜外，若造瘘口排出肠液量多（每日超过50ml），可在造瘘口袋边缘额外粘贴防漏条（水胶体材质），增强密封性。

及时处理渗漏：每次巡视时检查造瘘口袋是否渗漏，若发现肠液外溢，立即清洁皮肤并更换造瘘口袋；若皮肤已出现发红，可涂抹氧化锌软膏（隔离保护作用），每日2次。

避免摩擦：患儿衣物选择柔软的纯棉材质，避免过紧；更换尿布时动作轻柔，防止尿布边缘摩擦造瘘口周围皮肤。

（三）营养支持护理

静脉营养护理：术后禁食期间，给予**全静脉营养（TPN）**支持，配方为