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肩胛骨纤维瘤术后护理查房

查房日期：2025年XX月XX日

查房时间：10:00

查房地点：骨科病房

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：王某

性别：女

年龄：45岁

床号：305

住院号：202500123

诊断：右侧肩胛骨良性纤维瘤

手术日期：2025年XX月XX日

手术方式：右侧肩胛骨纤维瘤切除术

一、患者病情汇报（责任护士：李护士）

1.术前情况

患者因“右侧肩部疼痛伴肿块3个月”入院。入院时右侧肩胛骨处可触及一约5cm×4cm大小的肿块，质地硬，边界清，活动度差，局部压痛明显。术前完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常，胸片及心电图未见明显异常。术前诊断为右侧肩胛骨良性纤维瘤，无手术禁忌证，于XX月XX日在全麻下行右侧肩胛骨纤维瘤切除术。

2.术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。术后24小时内每小时监测生命体征，均无明显异常。

伤口情况：右侧肩胛骨处可见一长约10cm的手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、发热。

引流情况：术后留置一根负压引流管，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约80ml，目前引流液逐渐减少，颜色变淡。

疼痛管理：患者主诉伤口疼痛，NRS评分4分（中度疼痛），遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，疼痛缓解至NRS评分2分（轻度疼痛）。

饮食与活动：术后6小时禁食水，6小时后给予流质饮食，如米汤、藕粉等，患者无恶心、呕吐等不适。术后第1天可在床上轻微活动，如翻身、坐起，右侧肩关节制动，避免剧烈活动。

心理状态：患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，情绪略显焦虑。

3.辅助检查

术后血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数200×10?/L，均在正常范围内。

二、护理评估（责任护士：王护士）

1.生理评估

伤口：切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤温度正常，无红肿。

疼痛：患者主诉伤口轻微疼痛，NRS评分2分，可耐受。

活动能力：右侧肩关节制动，左侧肢体活动正常，可自行翻身、坐起。

营养状况：患者食欲尚可，每日进食流质饮食约500ml，体重无明显变化。

睡眠情况：夜间睡眠良好，无失眠、多梦等情况。

2.心理社会评估

患者因担心术后恢复及伤口愈合情况，存在轻度焦虑。家属对患者关心照顾，支持度较高。

三、护理问题及护理措施（责任护士：刘护士）

1.疼痛

护理问题：与手术切口及组织损伤有关。

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，减轻伤口张力。

分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛。

2.焦虑

护理问题：与担心手术效果及术后恢复有关。

护理措施：

向患者及家属详细讲解手术情况及术后恢复过程，增强其信心。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

介绍成功案例，减轻患者焦虑情绪。

3.有感染的风险

护理问题：与手术切口、留置引流管有关。

护理措施：

保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，严格无菌操作。

观察引流液颜色、量及性质，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。

遵医嘱使用抗生素，预防感染。

指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁。

4.知识缺乏

护理问题：与缺乏术后康复知识有关。

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

指导患者进行功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节等，促进血液循环。

发放康复手册，供患者及家属学习。

四、讨论与指导（张护士长）

1.伤口护理

继续保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

术后第3天可更换敷料，观察切口愈合情况。

指导患者避免剧烈活动，防止切口裂开。

2.引流管护理

观察引流液颜色、量及性质，若引流液突然增多或颜色异常，及时报告医生。

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，每日更换引流袋，严格无菌操作。

当引流液量少于50ml/24小时时，可考虑拔除引流管。

3.疼痛管理

继续评估疼痛程度，根据患者情况调整止痛药物剂量。

鼓励患者早期活动，促进血液循环，缓解疼痛。

4.康复指导

术后第2天可指导患者进行右侧肩关节被动活动，如前屈、后伸、外展等，活动范围以患者耐受为宜。

术后1周可逐渐进行主动活动，如爬墙运动、钟摆运动等，促进肩关节功能恢复。

指导患者进行上肢肌肉锻炼，如握力训练、屈伸肘关节等，防止肌肉萎缩。

5.饮食指导

术后第2天可给予半流质饮食，如粥、面条等，逐渐过渡到普食。

鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

6.心理护理

继续关注患者心理状态，及