颅脑损伤的一般护理个案.docVIP

颅脑损伤患者个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2025年10月10日

主诉：车祸后意识障碍伴头痛、呕吐3小时。

现病史：患者于3小时前骑摩托车时与汽车相撞，头部着地，当即意识模糊，约10分钟后清醒，主诉剧烈头痛、恶心，随后呕吐胃内容物2次，非喷射性。家属急送我院急诊，头颅CT示：右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构向左偏移约0.5cm，脑沟、脑裂增宽。急诊以“重型颅脑损伤”收入神经外科ICU。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日10-15支，偶饮酒。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：GCS评分10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分），烦躁不安，对疼痛刺激有定位反应。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。颈部抵抗（±）。

其他体征：头部右侧颞顶部可见约5cm头皮裂伤，已清创缝合。胸廓挤压征阴性，腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音减弱。

（二）辅助检查评估

实验室检查：血常规示WBC12.5×10?/L，N85%；血生化、凝血功能基本正常。

影像学检查：头颅CT（入院时）：右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿（量约30ml），脑肿胀，中线左移0.5cm。

（三）心理社会评估

患者意识模糊，无法有效沟通。家属（妻子）情绪焦虑，对病情严重程度及预后表示担忧，经济压力较大。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

急性意识障碍：与脑挫裂伤、脑水肿导致颅内压增高有关。

有颅内压增高/脑疝的危险：与脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑水肿有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、卧床有关。

体温过高：与脑损伤后体温调节中枢紊乱、吸收热有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、摄入不足、机体高消耗有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、烦躁不安、营养不良有关。

焦虑（家属）：与担心患者病情及预后有关。

四、护理目标

患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐步提高。

患者颅内压维持在正常范围，无颅内压增高及脑疝发生。

患者呼吸道通畅，无肺部感染发生。

患者体温逐渐恢复正常。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加。

患者皮肤完整，无压疮发生。

家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

五、护理措施

（一）急性意识障碍的护理

严密观察意识变化：使用GCS评分量表，每1小时评估1次并记录。观察患者对语言、疼痛刺激的反应，判断意识障碍程度。

安全防护：加床栏，必要时使用约束带（注意松紧适宜，定时放松），防止坠床或自伤。移去床旁危险物品。

环境管理：保持病室安静，光线柔和，减少不必要的刺激。

（二）预防颅内压增高/脑疝的护理

体位管理：抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

控制颅内压：

遵医嘱用药：快速静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每6小时1次；呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次；地塞米松10mg静脉注射，每8小时1次。观察药物疗效及不良反应（如电解质紊乱、肾功能损害）。

控制液体入量：严格遵医嘱控制输液速度及总量，一般每日补液量控制在1500-2000ml（尿量+500ml）。

避免颅内压骤然升高的因素：

保持患者安静，避免情绪激动和剧烈咳嗽。

保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂，严禁高压灌肠。

及时处理尿潴留，必要时留置导尿管。

病情观察：

重点观察瞳孔：每30分钟-1小时观察瞳孔大小、形态、对光反射，若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝可能，立即报告医生。

监测生命体征：尤其注意血压、脉搏、呼吸的变化。颅内压增高时，可出现“两慢一高”（脉搏慢而有力，呼吸慢而深，血压升高）的库欣反应。

观察头痛、呕吐：剧烈头痛、频繁呕吐（尤其是喷射性呕吐）是颅内压增高的重要表现。

（三）清理呼吸道无效的护理

保持呼吸道通畅：

头偏向一侧，及时清除口腔、鼻腔分泌物及呕吐物。

每2小时翻身、拍背1次，促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次，稀释痰液。

氧疗：持续鼻导管吸氧3L/min，维持SpO?在95%以上。

病情观察：密切观察呼吸频率、节律、深度及SpO?变化，听诊肺部呼吸音，警惕肺部感染。

（四）体温过高的护理

物理降温：

头部置冰帽或冰枕，降低脑组织代谢，减少耗氧量。

大动脉处（颈部、腋窝、腹股沟）放置冰袋。

体温超过38.5℃时，可给予温水擦浴。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚栓剂，避免使用阿司匹林