病毒肺炎护理诊断及个案.docVIP

新型冠状病毒肺炎合并基础疾病患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、气促3天”于2025年11月15日入院。既往有2型糖尿病病史10年（口服二甲双胍控制，血糖波动于7.0-9.0mmol/L）、高血压病史8年（规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg）。

入院评估

症状：体温38.8℃，干咳，活动后气促（平地步行50米即需休息），伴乏力、食欲减退。

体征：神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率95次/分，血压135/85mmHg；指尖血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

辅助检查：血常规示白细胞计数4.2×10?/L，淋巴细胞绝对值0.8×10?/L；胸部CT提示双肺多发磨玻璃影，以双下肺为主；新冠病毒核酸检测阳性；随机血糖11.2mmol/L。

诊断

新型冠状病毒肺炎（普通型）

2型糖尿病

高血压病2级（中危）

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

基于患者的病情与需求，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下核心护理问题：

护理诊断

相关因素

临床表现依据

气体交换受损

肺部炎症导致肺泡通气/血流比例失调

气促、口唇发绀、SpO?92%、肺部湿啰音

体温过高

病毒感染引起的炎症反应

体温38.8℃，伴乏力、食欲减退

营养失调：低于机体需要量

发热消耗增加+食欲减退+糖尿病代谢紊乱

进食量较平时减少1/3，随机血糖11.2mmol/L

有皮肤完整性受损的风险

卧床时间延长+糖尿病外周血管病变

双下肢皮肤干燥，弹性稍差

焦虑

对疾病预后的担忧+隔离环境的不适

反复询问“会不会发展成重症”“什么时候能出院”

（二）护理目标

患者气促缓解，SpO?维持在95%以上，肺部湿啰音减少或消失。

体温在48小时内降至37.5℃以下，72小时内恢复正常。

食欲改善，每日进食量达到基础需求的80%以上，血糖控制在7.0-10.0mmol/L。

住院期间皮肤完整，无压疮或皮肤破损发生。

焦虑情绪减轻，能配合治疗与护理，主动表达内心感受。

三、护理措施与实施过程

（一）气体交换受损的护理

氧疗与呼吸支持

给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，持续监测SpO?，每2小时记录1次。当患者活动后SpO?降至93%以下时，临时调高氧流量至4L/min，待症状缓解后调回。

指导患者进行腹式呼吸训练：取半卧位，双手分别置于腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起（胸部不动），屏气2秒后用口缓慢呼气，每日3次，每次10分钟。训练后患者自觉气促减轻，SpO?可维持在96%左右。

体位管理与活动指导

协助患者采取半卧位（床头抬高30-45°），减少肺部淤血，改善通气。

制定阶梯式活动计划：第1-2天卧床休息，在床上进行踝泵运动（每小时10次）；第3-5天在床边坐起，每次15-20分钟；第6-7天在病房内缓慢步行，每次5-10分钟，每日2次。活动时专人陪同，避免跌倒。

病情观察

密切观察呼吸频率、节律及深度，每4小时听诊肺部啰音变化。入院第3天，患者肺部湿啰音较前减少，SpO?稳定在96%-98%，氧流量降至2L/min。

（二）体温过高的护理

物理降温

用温水擦拭患者颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次15-20分钟，避免使用酒精擦拭（防止皮肤刺激）。擦拭后30分钟复测体温，记录降温效果。

药物降温与补液

当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后多饮水（每日1500-2000ml，糖尿病患者需控制含糖饮料摄入），促进散热与毒素排出。

监测尿量，确保每日尿量在1000ml以上，防止脱水。

环境调整

保持病房通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者直接吹风，防止受凉。

效果：入院第2天体温降至37.2℃，第3天恢复正常，未再出现发热。

（三）营养失调的护理

饮食计划制定

联合营养科与内分泌科，为患者定制糖尿病低盐低脂饮食：每日总热量1800kcal（按30kcal/kg计算），碳水化合物占50%（以粗粮为主，如燕麦、玉米），蛋白质占20%（如鱼、鸡蛋、瘦肉），脂肪占30%（以植物油为主）。

每日分5餐进食（3正餐+2加餐），加餐选择无糖酸奶、黄瓜、番茄等，避免血糖大幅波动。

食欲刺激与进食协助

烹饪时增加食物香味（如葱、姜、蒜提味），避免油腻食物；鼓励患者家属通过视频分享家庭餐食场景，刺激食欲。

患者进食时协助取半卧位，避免呛咳；若进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如糖尿病专用型营养液）补充，每日500ml，分2次鼻饲（患者拒绝鼻饲后改为口服）。

血糖监测与调整

每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖值调整胰岛素用量（入院后改为胰岛素皮下注射，三餐前短效胰岛素