患乳腺癌手术后的护理个案.docVIP

乳腺癌术后康复护理个案：以患者林女士为例的全程照护实践

一、病例概况

患者林女士，48岁，已婚，育有1子，无吸烟饮酒史，家族中母亲曾患卵巢癌。2025年3月因“发现右侧乳房无痛性肿块3个月”入院，乳腺超声提示右侧乳腺外上象限4cm×3cm低回声结节，BI-RADS分级4C类；穿刺活检确诊为右侧乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，免疫组化结果：ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、Ki-67(30%)。完善术前检查后，于2025年3月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术中切除右侧乳房及腋窝淋巴结（清扫15枚，其中2枚转移），手术时长120分钟，术中出血约80ml，术后安返病房，留置右侧腋窝引流管1根，伤口敷料干燥固定。

二、术后护理评估

（一）生理状态评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg；术后6小时体温升至37.9℃（吸收热），24小时后恢复正常。

伤口与引流：右侧胸部伤口长约15cm，敷料无渗血渗液；腋窝引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约120ml，48小时后逐渐转为淡黄色浆液性，引流量降至50ml/日以下。

疼痛评分：采用NRS数字评分法，术后6小时疼痛评分为7分（重度疼痛），主要集中在伤口及腋窝区域，活动时加剧。

肢体功能：术后右侧上肢因敷料加压包扎，活动受限，手指轻度肿胀，末梢循环良好（皮温正常、毛细血管充盈时间2秒）。

（二）心理状态评估

患者术后因失去乳房出现明显自我认同危机，表现为沉默寡言、拒绝家人探视，多次询问“以后还能穿漂亮衣服吗？”“丈夫会不会嫌弃我？”；焦虑自评量表（SAS）评分72分（重度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分65分（中度抑郁）。

（三）社会支持评估

患者丈夫及儿子陪伴密切，愿意参与护理过程，但对术后康复知识了解不足；单位同事曾电话慰问，但患者因自卑拒绝见面；无乳腺癌病友交流经历。

三、护理问题与护理目标

基于评估结果，确立以下护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.急性疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

术后72小时内疼痛评分降至3分以下，患者能自主翻身、进食

2.焦虑/抑郁：与乳房缺失、担心预后有关

出院前SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，患者主动参与康复训练

3.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、引流管压迫有关

住院期间皮肤完整，无压疮、引流管周围皮炎

4.知识缺乏：与对术后康复训练、饮食及随访知识不了解有关

患者及家属能掌握患肢功能锻炼方法、饮食原则及随访时间

5.自我形象紊乱：与乳房切除后身体外观改变有关

患者能正视身体变化，愿意尝试佩戴义乳或进行乳房重建咨询

四、护理措施与实施过程

（一）疼痛管理：多模式镇痛，减轻躯体不适

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予静脉滴注氟比洛芬酯50mg，每12小时1次；若NRS评分≥4分，追加口服布洛芬缓释胶囊0.3g。用药后密切观察患者意识、呼吸及胃肠道反应（如恶心、呕吐），患者仅在术后第1天出现轻微恶心，经口服维生素B6缓解。

非药物镇痛：

体位护理：术后6小时协助患者取半卧位，减轻胸部伤口张力；翻身时用软枕支撑患侧上肢，避免牵拉伤口。

冷敷与放松：术后24小时内用冰袋（外包毛巾）冷敷伤口周围，每次15-20分钟，每日3次；指导患者进行腹式呼吸、渐进性肌肉放松训练，每次10分钟，每日2次。

引流管护理：妥善固定引流管，避免扭曲、受压；引流袋低于伤口平面30cm，防止逆行感染；每日更换引流袋时严格无菌操作，观察引流液颜色、量、性状，术后第7天引流量降至10ml/日以下，遵医嘱拔除引流管。

（二）心理护理：共情支持，重建心理平衡

建立信任关系：每日与患者进行30分钟一对一沟通，采用倾听-共情-引导模式：先倾听患者对身体变化的担忧（如“失去乳房让我觉得自己不再完整”），再共情回应（“我能理解这种失去身体一部分的痛苦，很多患者刚开始都有类似感受”），最后引导患者关注康复进展（“今天引流液少了，说明伤口在慢慢愈合，很快就能开始功能锻炼了”）。

认知重构：邀请医院“粉红丝带”志愿者（乳腺癌术后康复5年的病友）进行床边交流，志愿者分享自身经历：“我术后1年就重返工作岗位，现在还参加了乳腺癌康复协会的公益活动，你看我现在状态是不是很好？”；发放《乳腺癌术后康复手册》，用真实案例说明乳房缺失不影响正常生活。

家庭支持引导：与患者丈夫沟通，强调“陪伴与肯定”的重要性，指导其多表达关心（如“不管你变成什么样，都是我最爱的人”），避免提及“你现在不像以前了”等刺激性语言；鼓励儿子多与母亲聊天，分享学校趣事，转移患者注意力。

（三）皮肤与患肢护理：预防并发症，促进功能恢复

皮肤护理：每2小时协助患者翻身1次，用软枕垫高骶尾部、足跟等骨突处；保持床单位清洁干燥，引流管